1、化工企业装置停工特殊作业降级申请表序号项目内容填写要求备注1申请单位填写申请部门/车间全称（如:XX车间）必填2联系人及电话负责人姓名+办公/手机联系方式确保紧急情况可联系3装置名称及位号明确停工装置名称及关键设备位号（如：R-IOl反应器）需与DCS系统或设备台账一致4停工计划时间填写计划停工开始及结束日期（YYYY-MM-DD）需与生产调度部门确认5原作业等级原定特殊作业级别（如：一级动火/受限空间作业）依据化学品生产单位特殊作业安全规范（GB30871）判定6申请降级类型动火作业降级口受限空间降级口高处作业降级口其他根据实际情况勾选7降级申请理由详细说明降级依据（如：已置换合格、持续监测
2、数据达标等），需附检测报告编号需明确风险控制措施已落实8现场安全措施列举具体措施（如：氮气置换、隔离盲板加装、实时监测等）需符合企业特殊作业管理制度9风险评估结论风险可控口已制定应急预案由安全部门或技术团队签字确认10审批流程（1）申请部门意负责人签字：日期：序号项目内容填写要求备注见（2）安全管理部门意见审核人签字：日期：需明确是否同意降级（3）生产负责人意见签字：日期：最终审批权限（4）企业主要负责人意见签字：日期：如涉及重大风险需主要负责人批准11附件清单-检测报告（气体/粉尘等）附最近一次检测数据（时间、地点、指标）需加盖检测单位公章-风险评估报告包含JSA分析或LEC评价法结果-应急处置方案针对可能风险的应急措施12其他说明使用说明要点1 .适用场景2 .装置停工期间因工艺条件变化（如已置换、隔离有效），巾请降低特殊作业等级时使用。需确保降级后风险仍可控，且审批层级不低于原等级要求。3 .关键字段逻辑4 .降级依据需与检测数据强关联（如可燃气体浓度10%LEL）。审批流程需遵循企业特殊作业管理制度规定的权限。5 .附件要求6 .检测报告需注明检测方法（如便携式检测仪型号、采样点位置）。风险评估需明确剩余风险等级及控制措施责任人。7 .存档要求批准后的申请表由安全部门存档，保存期不少于1年。
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