医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准3.doc

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1、医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准输血科一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。（二）相关评价指标：1.开展成分输血比例90。2.输血适应症合格率90。

2、（三）输血科质量考核标准项 目质量考核内容及标准评分方法组织管理临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分；3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；制度管理建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，发现有操作不规范现象扣5分；3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分；合理用血建

3、立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意（输血治疗同意率达100%）制度；全血和成份输注适应症-90%、成份输血率90%；保证库存血量（周用血量50%），满足临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和安全保障条件和措施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字；1.抽查输血病历，看输血申请、审核（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核），未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分；2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输

4、血科每次扣5分。3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分；4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分；5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分；6.现场检查，发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分；质量控制建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血液出入库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；血液交接过程中，严格履行交接手续。1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和未参加室间质评各扣20分；2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控

5、等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分；预防感染制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。1.查看资料未制订预防方案扣5分；2.现场查看有无开展输血前检验项目的能力；3.抽查输血病历，发现1例患者无故未进行输血前检验扣20分；4.输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；发现1例未调查处理扣20分；医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提

6、高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科

7、室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、

8、无菌操作技术、医疗废物管理科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%相关指标患者、医师与护理人员对输血科服务满意度90。每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分二、临床用血质量考核内容及标准评分方法1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣20分；2.签订输血治疗同意书100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。 无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，

9、每缺一项扣10分。4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣5分；6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。7.成份输血率90%。每下降1%扣10分；8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；三、医院感染管理质量考核内容及标准评分

10、方法1.是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣5分；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作

11、流程不符合要求每项扣5分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣5分；9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10%每

12、超过1%扣2分（总计10分）；11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分；12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试

13、验，每例次扣5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标医院感染现患率10，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科15每超过1%扣5分；医院感染现患调查实查率96。每下降1%扣2分；医疗器械消毒灭菌合格率100。每下降1%扣10分；四、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

14、1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，

15、由此导致的差错扣每次扣30分；4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药安全1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且

16、有签字证明未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及

17、用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致

18、的差错扣30分；3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣

19、5分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要求扣5分；2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术

20、后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5分；2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣5分；3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等包含项目不符合实际情况扣5分；4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认

21、真落实每一环节不合要求扣5分；目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分；目标八、防范与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立

22、压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分；3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动3.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进未进行针对性的医疗质量持续

23、改进扣10分；目标十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分；3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣5分；4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；五、临床用血管理委员会职责1.制定各种临床输血治疗用血的原则。2.评估输血科的统计资料。3.

24、定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前七项检查，以审核院内不正常用血情况。4.分析全血和成分用血的使用情况。5.估算输血科储备血或输血的比例。6.评估输血反应及输血后感染症。7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教育培训，每年至少一次。8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。注：输血科作为临床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分。临床输血护理质量持续改进一、背景三级医院评审实施细则（2011版）中 输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量

25、的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。80%二、原因分析(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位(2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准(4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点” 三、计划1、整理输血存

26、在问题，并进行分析，查找原因。2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。4、加强落实输血护理质量考核标准，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。以后大科每半年考核一次。3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管

27、理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。以后大科每半年考核一次。4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。对策一问题输血护理表单记录不完善主要原因科室对输血记录未统一，护士漏记录改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确对策内容：1.培训临床输血管理流程制度2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训，留培训签到记录、课件、成绩汇总。大科护士长一周后跟踪检查。P

28、D A C 3.每例书写记录检查对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：实施地点：全院各病区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度对策二问题临床输血流程不完善主要原因护士对输血流程掌握实施不到位改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容：1.培训护士掌握输血流程并落实到位2.与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。3严格做好输血的查对P D A C 4

29、所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：实施地点：全院各病区对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度对策三问题血袋去向不明主要原因安置固定的“血袋放置点”，严格交接班改善前：血袋去向不明，无固定的血袋放置点对策内容：1.安置固定的“血袋放置点”，输血后的血袋按规范放入放置点2.护士班班交接，未转运离开的血袋做好严格交接3.做好血袋安置点的消毒P D A C 4.与转运血袋的工人做好交接，并及时记录对策实施：病房医护人员负责人：实施时间：实施地点：全院各病区对策处置：实施效果良好，继续

30、维持对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的3例/季度降至1例/季度五、检查1、科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。2、每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。3、大科护士长对护理人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期抽查。4、检查血袋放置点是否固定，检查交接记录。六、处理1、规范安全输血护理记录。2、继续做好科室输血质量控制，确保按制度执行。3、每个病区固定血袋安置点，做好管理和交接。4、对新出现的输血护理质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。七、 效果评价经过改进，第二季度督查输血病人17例，存在缺陷项为：核对内容不全面0例；输血登记本记录不

31、全面、不规范8例；输血袋去向不明1例；评估不全面10例；输血时间不规范0例；接血无人签名0例；输血流程掌握不熟5例。新出现的问题为：查对制度掌握不全面13例；制度未培训9例；相关知识未掌握4例；滴速未掌握4例。未完全解决的问题：记录内容不全面、记录不规范、输血流程掌握不熟、血袋去向不明，列入下一个PDCA循环；新出现的问题：查对制度掌握不全面、评估不全面、制度未培训、相关知识未掌握、滴速未掌握，列入下一个PDCA循环。输血管理与持续改进评审标准评价要点4.18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1

32、.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】 1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【A】符合“B”，

33、并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【B】符合“C”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 【A】符合“B”，

34、并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 4.18.2 具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】 1.根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储

35、血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 5.必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28试剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 (信息科参与)6.血液保存环境条件符合规定。 【B】符合“C”，并 1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 2.建筑与设施符合GB19489-2004 实验室生物安全通用要求，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 【A】

36、符合“B”，并 输血科独立设置，人员数量符合规定要求（人床比例为 1:80120 或人与年发血量比1:1000U）。 4.18.2.2 具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】 1.与指定供血单位签订供血协议。 2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。 3.有应急保障（通信、人员、交通）。 4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管理系统。 (信息科)【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。 【A】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促

37、进临床安全、有效、科学用血。 4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。【C】 1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 【B】符合“C”，并 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 【A】符合“B”，并 合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。 4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。【C】 1.为临床医师、护士提供输血

38、知识的教育与培训，每年至少一次。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 【B】符合“C”，并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。 【A】符合“B”，并 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血

39、液贮存的制度。【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 （1）血液的出入库记录完整率为100%。 （2）供、受血者血型复查率为100%。 （3）血液有效期内使用率为100%。 （4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。 （5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。 2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并

40、有改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。 （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。 （3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 （4）血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少7天。 （5）输血前，两名医护人员再核对交叉配

41、血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。【C】 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。 【A】符合“B

42、”，并 通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。 4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）【C】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理。(信息科) （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分

43、层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（）【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出

44、血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的

45、制度与流程。【C】医院有输血前和输血期间的血液管理制度：（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督