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1、婴幼儿重症肺炎,2012.12.1,定义,威胁生命的重症肺炎以1月至3岁年龄段最多。各种致病菌引起肺部炎症外，同时还因低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质等作用累及其他器官和/或系统并产生相应症状者称为婴幼儿重症肺炎,一、心力衰竭,病理基础 通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒，同时病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素等也参与。,诊断标准 心率突然超过180次/分，或已超过200次/ 分 呼吸突然加快，超过60次/分 突然极度烦躁不安 明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉， 指（趾）甲床微血管再充盈时间延长，尿 少或无 有奔马律、心音低钝、
2、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大 肝脏迅速增大，下肢、颜面水肿 有前5项即可诊断心衰,处理原则： 1、先吸氧、降温、镇静，2030分钟后再评估病情，未改善按心衰处理。 2、洋地黄、非洋地黄类正性肌力药、利尿药 3、其他纠正酸碱平衡、低氧血症，改善心肌代谢。,注意事项： 合并较严重先天性心脏病患者，心衰诊断标准可适当放宽，洋地黄药物应用尽力按小剂量计算，可考虑予以维持量。 先天性心脏病患儿出现肺炎，尽量动员其住院治疗。 心衰控制尽力在2448小时内。 顽固性心衰要考虑存在心肌炎的可能性,二、呼吸衰竭,呼吸系统O2与CO2交换功能障碍 机理： 肺泡炎气体弥散换气障碍低氧血症 肺泡炎、细支气管炎渗出气
3、管、细支气管堵塞通气障碍高碳酸血症 脑水肿呼吸中枢受累中枢性呼衰,临床表现： 1、单纯呼衰 2、急性肺损伤（ALI）ARDS 呼衰的临床表现主要取决于PaO2降低，PaCO2升高和PH变化对肺、心、肾、脑等敏感器官功能的影响。,呼吸系统 喘息、呼气性呻吟、呼吸音减弱或消失 鼻翼扇动、三凹征、呼吸过慢或停止 发绀 中枢 躁动、激惹、头痛、意识模糊 抽搐、昏迷 心脏 心动过缓或心动过速 低血压或高血压,呼衰的诊断标准： 型为换气障碍 型通气和换气障碍 处理原则： 吸氧、吸痰、气管插管 血气分析必要时纠酸 抗感染治疗 注意事项： 加强呼吸管理 定期血气分析,三、胃肠功能衰竭,多在呼吸衰竭、心力衰竭或
4、循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，表现为呕咖啡色液体，严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重破坏者多48小时死亡，故早期诊断非常重要。 机理：微循环障碍应激性溃疡、肠道屏障障碍肠内细菌及毒素血循环多发G-败血症。,临床表现： 重症肺炎病人，出现微循环障碍的症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音降低、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。 注意事项： 重症肺炎病人要注意腹腔症状和体征 注意胃肠减压管中的胃液性质 早期应用改善微循环药物 注意存在G-败血症可能（药物选择）,处理原则： 控制肺炎 纠正低氧血症 改善微循环（654-2、酚妥拉明） 禁食、胃肠减压 制酸剂和胃肠粘
5、膜保护剂,四、微循环障碍,肺炎时由于低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生微循环障碍。 机理：全身炎症反应综合症(SIRS) 临床表现： 皮肤苍白、凉、花，毛细血管充盈时间延长，眼底动脉痉挛，静脉迂回、扩张，尿量减少，血压不稳定，出现代酸,处理原则： 控制低氧、抗感染、纠酸、强心、利尿。 改善微循环，抢救中毒性休克时肌注或静脉注射654-2 0.31mg/kg，1015分钟一次（脸色转红、四肢温、尿量增加）3045分钟一次12小时一次，维持24小时。如无改善，应检查扩容、纠酸及心功能，或改用多巴胺、酚妥拉明。 发现有微循环障碍的临床表现，及时应用改善微循环药物。24
6、小时内使用效果好。,五、中毒性脑病,常发生在肺炎病后数天到一周左右。发病率为20%。 机理：低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生脑血管痉挛、微循环障碍缺血、缺氧、脑水肿颅内高压、脑细胞功能障碍。,临床表现：（尚无可靠的诊断方法） 烦躁、嗜睡8小时以上、双眼上翻、凝视、斜视 球结合膜水肿，前囟隆起 昏迷、昏睡、反复惊厥（除外低钙或高热 惊厥） 瞳孔改变，对光反应迟钝或消失 中枢性呼吸节律不整，紊乱或暂停 脑脊液检查，除压力增高、蛋白轻度增高 余可正常 12项出现提示 脑水肿，伴其它一项以上者可确诊,处理原则： 改善微循环予扩血管药物如654-2、东莨菪碱、酚妥拉明
7、减低颅内压、减轻脑水肿 恢复脑细胞功能 原发病治疗 注意事项： 诊断中毒性脑病时，首先除外高热惊厥、病毒性脑炎、化脑、低钙、低镁等引起的惊厥。,六、急诊呼吸窘迫综合症,肺炎或SIRS引起肺水肿、出血、肺泡萎陷、肺透明膜及肺微血栓形成而导致弥散功能障碍、通气血流比例失调和肺内异常分流。 临床表现：肺炎病人出现进行性呼吸困难、气促、青紫、心动过速和低血压等；难以纠正的低氧血症；胸片呈斑片阴影增加或毛玻璃样，可见支气管充气症，严重者出现“白肺”。,治疗原则： 有效纠正低氧血症（吸氧、呼吸机） 改善微循环 肾上腺皮质激素 肺表面活性物质 其他，如肝素防止肺微血栓形成,注意事项： 下列情况要考虑ARDS
8、可能：肺炎病程中或病情一度好转后，出现呼吸困难又明显加重与肺炎病变不相符。肺部啰音突然增多或广泛。胸片出现广泛的肺部浸润影或密度增厚阴影。用一般给氧不能纠正的低氧血症。有效的强心、利尿、镇静不能改善病情。 ARDS早期缺乏临床特征，常与心衰、肺水肿、呼衰相混淆，需动态观察胸片阴影的变化,七、DIC,低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用血管内皮损伤凝血因子被激活微循环广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗、纤溶亢进。,临床诊断： 大多发生在病毒性肺炎，在肺炎极期并继发细菌感染时 肺炎重常并发呼吸衰竭 微循环障碍 有出血倾向 血液学证据：血小板减少、血涂片异常破碎红细胞、大便OB+，并有以下五项中两项者：凝血时间3分或13分（试管法）、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原下降、3P试验阳性（或D-二聚体）、凝血酶凝结时间延长。,处理原则： 早发现早治疗，改善微循环障碍、纠正酸中毒、补充有效血容量 早期高凝状态可用肝素，0.5mg/kg 积极治疗原发病。,谢 谢！,