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1、,鱼骨图在不良事件分析中的应用,向露,怎么做,是什么,为什么,不良事件：护理不良事件是指在护理工作中，不 在计划中、未预计到或通常不希望发 生的事件。,是什么,不良事件类型,与住院期间安全相关（坠床、自杀、导管脱落等） 与诊断治疗相关（误诊、漏诊、用药错误等） 与药物不良反应或输血不良反应相关（药物性皮疹） 与医疗器械、设备相关（设备仪器需要时不能使用） 与工作人员、陪护人员相关（误吸、输液滴数过快） 其他（宣传错误引发的纠纷）,鱼骨图,石川馨,问题,主干线,大要因,中要因,小要因,鱼骨图的基本结构,为什么,对 病 人 而 言,对 医 护 人 员,对 医 院 而 言,1、分析问题的要点,怎么做
2、,与发生事件有直接关系的操作人员,与事件发生有关使用的医疗、设备,指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响,为工作而提供的工作方法和规章制度,在事件整个过程中所有使用的药品辅助器材,鱼骨图,人,机,料,法,环,2、按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人 员在 一起进行问题的原因分析，在分析过程中每 个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。 3、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确 相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明 确的语言准确表达。 4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过 7项的重要原因一定要是最基础的原因。,案例分析,2015年1-2月登记的不良事件,1月
3、5日 38床患者夜间自行拔除胃管（患者烦躁未约束） 21床家属翻身时不慎将胃管带出 1月7日、1月12日 38床患者自行拔除胃管（患者约束带松脱） 1月31日 1床患者自行拔除深静脉导管（患者烦躁） 2月3日 4床患者于夜间自行拔除胃管（患者约束带松脱）,人,法,料（材料）,环（环境）,护理人员,保护不够,健康宣教落实不到位,巡视不及时,评估不足,病人,家属不重视,知识缺乏,操作不规范,培训不及时,管理者督查不严,导管材质,约束材料,固定材料,病房环境,发生时间,分级护理执行不够,非计划内拔管成因分析（鱼骨图）,导管滑脱,意识障碍无法配合,对策措施,1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束措施 2、加强患者的心理护理和健康宣教 3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度 4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识 5、加强高危时段的防护，重点交班 6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率,改良前,改良材料,鼻胃管的固定：人字型,末端反折便于撕除,将胶带剪成“人”字型,高举平台延长管固定,分叉螺旋法,结束语,实现医院管理新模式 开拓品质改善新思路 我们每人迈出一小步 护理质量前进一大步,