1、卫生院医疗质与医疗安全督查总结及整改落实改进措施（第一季度）为全面掌握202X年我院医疗质量与医疗安全工作开展情况，我院组织督查领导小组于202X年4月1011日对全院各科室医疗质量与医疗安全开展了质量控制，现将督查结果和整改措施下发，请认真遵照执行：一、管理组督查情况及整改落实1 .应严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医院没有进行考试。整改：由党政办负责汇编医疗卫生管理法律、法规和规章及医院管理年活动应知应会知识手册，并于3月31日前下发至各科室,4月5日前印发试卷,分组进行考试,考试不及格者补考一次，补考不及格者每人罚款50元。4月中旬汇编并下发诊疗规范及技术操作规程，各科室组织学习。
2、2 .医院医疗机构执业许可证、放射执业许可证未明示。整改：鉴于医院法人变更，要求党政办抓紧变更和校验医疗机构执业许可证放射执业许可证，并将复印件放大在门诊大厅悬挂明示。3 .未适时更新修改医院各项规章制度、岗位职责并系统、全面地汇编成册整改:要求党政办在职代会后汇编医院管理规章制度及岗位职责成册，科室组织学习并落实。4 .未建立严格的准入制度。整改：由人保科负责重新审定医院准入制度及医师、实习和进修医生、护士管理规范等相关管理制度。将全院花名册分类,尤其将无证考试情况（时间、次数、原因）明晰列出，并拿出处理办法。各科室严禁无证人员单独值班,值班表排班必须有上级医师姓名。5 .医院缺少部分相关会
3、议记录（如大型设备购置）。无院党委大事议事制度，无院领导研究医疗质量、医疗安全专题会议记录。整改：请相关部门，尤其是党政办查阅档案室存档记录,2007年所有记录必须规范并存档。所有院领导将参加医院管理专业知识培训的证书复印件交党政办备档。6 .未建立院、科两级管理责任制，无相关文件和记录。整改：26日前党政办负责起草科主任综合目标管理责任书。下发讨论后签定7 .科学制定年度工作计划和中、长期发展规划，党委会无有关记录。整改：202X年工作仅有要点，由党政办负责充实，细化，五年规划需修缮并提交职代会讨论，报卫生厅备案,形成规范的蓝本。8 .无职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查汇总，满意率
4、无统计记录整改：202X年将每季度发放满意度调查表，由党政办负责整理汇总，并拿出各类意见和建议的整改措施。9.卫生专业技术人员占全院职工总数73%,未达到75%的要求。无专业技术人员梯队建设规划、继续医学教育制度和紧急状态下的人力资源的调配制度。整改:请院办遵照一级医院人力资源配置的要求,按时落实相关问题。10 .“消防通道不通畅”（手麻科防火通道堆积物品），“消防预警系统”旧楼未达到要求整改:手麻科限期疏通防火通道，旧楼年内改造已列到议事日程。11 .门诊示意图较乱，不醒目，患者无法根据示意图找到相应科室整改：除门诊已设简要示意图外，另在墙上适当位置换了牌子12 .环境卫生及规划有待进一步改
5、善。整改：正在设计院内道路、绿化总体规划，新病房楼启用后，方可实施医院院内绿化及道改造。14 .医院污水处理设施检测无记录。整改:在现有基础上做好污水处理工作和运行记录。预计今年6月份新污水处理池建投入运行后，将达到有关要求，15 .无双路供电。整改：目前解决双路供电难度较大。最快捷的办法是自备柴油发电机。16 .物品出入库票据及报废记录较乱。整改：已购置资料柜,将对有关票据按规范要求装订存档17 .医保统筹基金申报支付账目空缺。整改:备齐相关资料,数据协助财务科建账二、医疗组督查情况及整改措施落实(一)门诊1 .普通门诊和发热门诊用同一过道。整改:将来如有条件改造门诊楼，可考虑解决这一问题。
6、2 .就诊病人秩序较乱,不能做到一人一诊室。整改：(1)将原有门诊固定医师由原来的4人减至3人。(2)增设导医，维持就诊秩序，保证服务质量。3 .一些诊室无洗手池上下水。整改:在统一门诊布局后，在各诊室设置。4 .发热、肠道门诊报告执行制度不清楚，未执行整改：院感办已出台相关管理制度，加强监管5 .输液室、喉镜不配套,无气管内插管，无休克抢救流程,注射室冰箱内发现一瓶无标识液体。整改:抢救流程图已落实，对冰使用强调以下两点。(1)不能放私人物品。对包装要有标识，要注明开启日期、有效日(二)急诊科1 .无洗胃室，无应急预案整改：(1)应急制度已制定(2)洗胃室在急诊室改造时一并解决。2 .抢救室
7、有除颤仪,无使用登记，无操作常规,无记录，药品柜有十几种药，无进出登记及管理规范。整改：(1)除颤仪登记本已设置，并建立了各项操作常规及记录(2)药品柜问题交由护理部进行规范处理。(3)发热门诊标识不清。已按要求落实，(4)交班本不规范。全院医生交班本均不规范，应统一印制。(5)留观病历排序不对，诊疗常规书写不规范。已要求执行相关要求(三)临床科室1 .核心制度落实不到位。交班制度落实不够，出现空缺,三级查房缺内容、缺内涵，会诊制度、落实不规范。整改：(1)加强对核心制度的学习。(2)加强监督检查力度。(3)将检查情况与综合目标考评挂钩。2 .操作技术掌握不到位。院、科两级都要制定三基训练检查
8、考核制度，将考核成绩与技术聘用、评先选优挂钩。整改:建议购置模拟训练仪。3 .处方质控问题。整改：认真执行“处方管理办法”，每日进行处方质量情况通报,严格执行不合格处方所执行4 .病历质量问题。整改：重新制定了加强病历质量的管理办法，(1)提高不合格病历的处罚力度。(2)将病历书写情况与职称聘用挂钩。标识液体,只有日期，冰箱门上包虫原液无标识。整改:抢救流程图已落实，对冰箱使用强调以下两点。(1)不能放私人物品。(2)对包装要有标识，要注明开启日期、有效日期。三、根据指标评价体系督查存在的问题(一)医疗管理1 .质量管理建立健全院、科二级质量管理组织存在的问题。(1)除病案管理委员会其他各委
9、员会缺乏工作计划，不能定期举办专门会议。(2)科室二级质控流于形式现象严重，不能充分发挥作用，如何调动科室二级质量管理的积极性,加强对二级质控的监管，如何落实责任追究制，是下一步应考虑的问题2 .实施全程医疗质量管理存在问题(1)对药物不良反应监测重视不够，未形成规范化的制度(2)医师基本技能操作有待于进一步提高。(二)门诊管理1 .由于门诊导医仅1人,不能达到对残疾,行动不便的病人提供挂号、陪检、代交费、代取药等服务。2 .无饮水设备,仅在注射室有1台饮水机。3 .等候时间WIO分钟，由于医保程序问题，等候时间达不到规定要求。4 .对意见缺乏定期分析,反馈及改进措施。5 .指示牌缺乏维汉对照
10、很多标识也没有，建议重新整改制作。6 .无电脑自动查询系统。7 .无方便门诊(单独)。8 .输液室抢救设备不够齐全,未能划分儿童区、成年人区感染区、非感染区9 .儿科门诊与普通门诊未分开10 .无预检分诊室。11 .感染门诊应与普通门诊分开（三）急诊管理1 .无外科诊室。2 .无清创缝合室。3 .无注射室、洗胃室、处置室4 .没有配备有创呼吸机。5 .无静脉置管包。建议在改造旧病房楼时，同时改善急诊科（四）手术室管理1 .建筑布局不合理,无明显标识。2 .无腔镜洗涤室，目前情况不符合要求四、护理组督查情况及整改落实1 .护理部有质量管理体系，但没有持续改进方案，整改：今年已修订质量考核标准，
11、护士长工作手册，在护理质控中，针对存在的问题,做到及时反馈、整改。2 .制定护理目标和实施方案不连贯。整改:今年制定的目标,在年计划、季计划、月计划中都能体现和实施。3 .护理人员的三基训练,有待加强。整改:护理部今年加大三基训练培训的力度，强化护理操作培训的力度4 .专科护理常规和实施方面应有具体措施。整改:护理部对各科护理常规已做修改，打印后发放到各科，要求各护理单元在疾病护理中，能认真执行护理常规。5 .手术室的卫生不符合标准，麻醉机上的管路不清洁，手术访视制度不健全,手术室三区划分不明显。整改：手术室受医院房屋的限制，三区不能明确划分，但目前已做到相对合理，手术访视制度已健全,护士能做
12、到手术后访视率100%,6 .胸外科换药室的镶子罐没有盖子，不符合标准，已整改7 .普外科换药室分区不明确，消毒隔离做的不够，已整改。8 .急诊科护士在操作心脏除颤中，不能准确说出除颤电机放置的准确位置整改:护理部已加大培训力度，要求急诊科每位护士都能练掌握。9.输液室无“三查七对”制度。整改:护理部已把制度挂到墙上，要求护理人员熟记10,结核病和呼吸道疾病门诊应准备带盖的痰盂。整改：正在咨询使用有消毒液的痰盂是否合适，因带盖的痰盂病人反而不愿使用，起不到消毒的作用。11 ,一次性物品和药品的外包装不属于医用垃圾。整改：已改正，并加强院感知识的培训，使护理人员能正确鉴别生活垃圾与感染性垃圾的分
13、类。12 .专科护理知识缺乏,护理不到位。整改:护理部要求护士长加强专科培训力度，护理部进行抽查,各科专科知识的培训学习，在护士长的台账要有记录,经护理部抽查,各科护士长都能做到。需要领导解决的问题：L各科备用药品多，有的药品在护士长的库房中堆积，在药品管理方面不符合标准,存在安全隐患。2 .各病区没有正规的发药盘,病人没有药杯。不能体现人性化护理,是否购买3 .医院现在使用的棉签为大包装，每次开包后必须在24小时内用完，如不能用完，需反复高压，增加费用，建议是否能购置小包装。五、医院感染组自查情况及整改落实1.未开展医院感染漏报率调查。整改:预计在4月份之前按要求补做此项工作，由本科完成整改
14、计划2.设备科购入消毒药械及一次性医疗用品未在本科进行登记备案。整改:将在4月份之前进行补登备案,由设备科协同本科完成3.无重点科室在医院感染管理中的职责。整改:立即制定重点科室在医院感染管理中的职责，由本科完成4.无医院感染病例报告制度。整改：立即制定医院感染病例报告制度，由本科完成。5 .妇科门诊布局不合理,未分冲洗室、手术室、休息（观察）室、处置室，人物流不符合要整改:请院方酌情解决。6 .口腔科无单独器械清洗、消毒室，布局不合理,清洗、消毒,灭菌流程不符合要求整改:请院方酌情解决。7.纤维支气管镜室工作人员未接受专业的医院感染管理知识培训I。整改：请院方考虑派出纤维支气管镜室工作人员学
15、习或进修。六、医技组自查情况及整改落实（一）检验科针对检查出的问题已进行了整改,如：化验单消毒问题、室间质控纠偏措施、实验室不应该堆放个人物品问题、报废仪器归属问题、三基考核过于简单,锐器盒不规范、配制试剂记录不完整、病原微生物室不准放置生活垃圾、空气培养书写不规范，痰检人员的培训,血液入库登记不完整，对以上问题加以改正，并完善了各种操作书写记录的规范。现存在的问题如下。1 .检验科房间布局不合理,大部分房间内没有上下水2 .HIV初筛实验室没有洗眼器3 .输血科没有溶浆机。4 .人员配制不足。5 .实验台表面应有防酸、防碱、耐热操作台面，6 .微生物实验室应安装防蚊虫纱窗和横向折叠式塑料窗帘
16、二）放射科1 .胃肠造影室要求配制抢救药品柜。2 .碘过敏抢救流程表已做好，待与各部门商定统一制作。3 .患者防护用品（铅围脖，三角巾）尚未落实。4 .X线警示标志已安装完毕。5 .针对工作人员对一些制度的知晓率低，科室已单独印了这方面的材料,人手一份要求应知应会。6 .从2006年8月周一至周五的CR报告全部双签字,周三读片有专人记录,指派专人进行病历的追踪登记。7 .科室已比较规范地建立了各种台账、设备使用、维修登记制度（三）功能科1 .加强各室质量控制工作，制定质量控制目标，改进工作中存在的问题。2 .建立疑难病历讨论制度。3 .建立阳性率随访及追踪记录。七、药事组自查情况及整改落实科
17、内缺少有关法律法规的考试。整改:现已将试卷下发,进行考核,补齐缺项,巩固学习2.药事委员会会议，每季度召开1次,去年第四季度已开过,缺今年第一季度的。整改:现先拟好议题，于4月份补上。3 .关于医院药学质量监督机构和临床用药督导小组由医院下红头文组建制度和工作职责。整改：已制定完成整改计划4.临床药师培训和教育计划。4 .临床药师培训和教育计划。整改：已制定完成。5 .门诊用药咨询本已设立,并已加强这项工作。6 .原先设立的麻、精药品管理机构因许多人员需调换，调整后重新下文。7 .抗菌药物分析，总结满意度调查和药讯已安排去做。八、行风组自查情况及整改落实L无医院医德医风教育计划、行风建设计划及
18、考试、培训记录整改：由党政办负责起草相关计划，必须附2007年医德医风教育安排表（考表、讲稿、考试卷），要求科室有记录,个人有笔记。进行“八不准”十不准”社会主义荣辱观相关内容的考试。2 .岗前培训记录不全。整改：由人保科负责完善岗前培训记录，岗前培训通知、讲稿、签到本及考试卷。3 .无医德医风奖惩制度、措施。整改：3月份,有党政办起草“自治区胸科医院奖惩实施细则”，并下发讨论4.无意见反馈和处理记录。整改:党政办负责每个月发放各类满意度调查表，汇总各类意见和建议，并拿出整改措施并监督落实，同时，完善各种投诉处理台账,并实施处理结果双签字。5 .无回访制度。整改:建立回访制度,广泛征求意见和建议。29日组织召开社会监督员会议，了解工作情况，并针对反映的问题，提出整改意见。XX卫生院202X年4月15日
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