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1、骨皮质剥离植骨术在治疗骨折延迟愈合或不愈合的应用442第25卷201I焦第6期12月长治医学院joURNALOFCHANGZHIMEDICALCOLIEGEVo】.25Dec.NO.620112CarterTR,EdingerS.Isokineticevaluationofanterioscruciateligamentreconstruction:hamstringversuspatellartendon.Arthroscopy.1999,15:169172.3BussDD,WarrenRF,WiekiewiczTL_Arthr0scopical1yassistedreconstructio
2、noftheanteriorcruciateligamentwithuseofautogenouspatellarligamentgrafts-AMJ.JBoneJointSurg,1993,75:1346-1355.4ErikssonK,AnderbergP,HambergP,eta1.TherearedifferencesinearlymorbidityafterACLreconstructionwhencomparingpatellartendonandsemitendinosustendongraft:aprospectiverandomizedstudyof107patients.S
3、candJMedSciSports,2001,11:170177.E53AgliettiP,BuzziR,ZaccherottiG,eta1.PatellartendonVSdoubledsemitendinosusandgracilistendonforanteriorcruciateligamentreconstruction.AmJSportsMed,1994,22:21卜217.6RopkeM,BeckerR,UrbachD,eta1.SemitendinosustendonVSpatellarligament:resultSofaprospectiverandomizedstudya
4、fteranteriorcruciateligamentreconstruction.Unfallchirurg,2001,104:312-316.7NakamuraN,HoribeS,SasakiS,a1.Evaluationofactivekneeflexionandhamstringstrengthafteranteriorcruciateligamentreconstructionusinghamstringtendons.Arthroscopy,2002,18:598602.E8OhkoshiY,InoueC,YamaneS,ela1.Changesinmusclestrengthp
5、ropertiescausedbyharvestingofautogenoussemitendinosustendonforreconstructi0nofcontralateralanteriorcruciateligament.Arthroseopy,1998,14:580584.9YasudaK,TsujinoJ,OhkoshiY,eta1.Graftsitemorbiditywithautogenoussemitendinosusandgracilistendons.AmJSportsMed,1995,23:706714.10ShelbourneKD,NitzP.Accelerated
6、rehabilitationafteranteriorcruciateligamentreconstruction.AmJSportsMed,1990,18(3):292-299.(收稿日期:201l_09一O3;修回日期:201卜1017)骨皮质剥离植骨术在治疗骨折延迟愈合或不愈合的应用梁慧靳江涛景平生摘要目的:探讨骨皮质剥离植骨技术在治疗骨折延迟愈合或不愈合中应用的可行性.方法:对收治的28例骨折术后延迟愈合或不愈合患者应用骨皮质剥离植骨+局部髂骨植骨进行治疗.结果:所有病例随访615个月,全部患者均达到骨性愈合,功能良好,优良率96.43%.结论:应用骨皮质剥离植骨十局部髂骨植骨的手术技
7、术治疗骨折延迟愈合或不愈合,能够消除骨折端硬化,促进骨折愈合,疗效确切.关键词骨折;延迟愈合;不愈合;骨皮质剥离植骨术中图分类号R687.3文献标识码A文献编号1006一(2011)0644203骨折延迟愈合和不愈合是创伤骨科的常见并发症,其原因是多方面的,且治疗方法很多.我院自2007年5月至2011年3月应用骨皮质剥离植骨+局部髂骨植骨方法治疗骨折延迟愈合和不愈合患者28例,取得良好的效果,现报道如下.l临床资料本组病例为2007年5月至2011年3月我科收治的骨折术后延迟愈合或不愈合患者28例.其中男21例,女7例;年龄2558岁,平均年龄38.4岁.股骨干骨折4例,胫骨干骨折17例,肱
8、作者单位晋城煤业集团总医院(048006)骨干骨折2例,尺骨骨折3例,桡骨骨折2例.致伤原因:车祸伤10例,摔伤15例,砸伤3例.以上患者伤后均采用切开复位内固定手术治疗,钛板内固定23例,带锁髓内钉内固定5例,合并捆扎钢丝者3例.发现骨折延迟愈合或不愈合后就诊时间距手术时间814个月,平均11.7个月,钛板发生断裂者9例.2方法2.1病例选择手术适应证:(1)发现骨不愈合时间在6个月梁慧等.骨皮质剥离植骨术在治疗骨折延迟愈合或不愈合的应用443以上;X线片示骨折端骨量减少,骨痂缺乏,或骨折端有坏死碎骨片,即萎缩型骨不愈合者.(2)发现骨延迟愈合时间在4个月以上;X线片示骨折端有或多或少骨痂形
9、成,骨折线明显无钙化征象,即肥大型骨不愈合者;或骨折虽然已初步愈合,但骨折位置不佳者.2.2手术方法沿原手术切口进入显露至骨,如内固定物断裂则先取出内固定物.仅剥离内固定材料侧骨膜或不剥离骨膜,显露原骨折断端,清除断端间的纤维肉芽组织,钻通髓腔,咬除硬化皮质.用骨刀将断端远近侧各5CiTI范围内骨皮质表层附带骨膜及周围软组织凿成带血运的鱼鳞状骨片,铺于骨折线周围,剥离范围大于骨周径的1/23/4.然后在同侧髂骨取合适大小骨块,将其修剪成宽约5mm,长约4CII1的带皮质骨条,将松质骨面嵌入断端内,骨皮质部分向外,剩余间隙处植入松质骨.内固定物稳定者维持原固定物,拧紧松动的螺钉,更换或增加1枚拉
10、力螺钉;内固定物断裂者更换钛板或采用外固定架固定.2.3术后随访每个月随访一次,内容包括患者主观症状,患肢负重及活动情况,局部是否存在肿痛,患肢正侧位X线片等,有外固定架固定者根据X线片进行断端间适当加压,直至骨折愈合.2.4评定标准优:(1)局部无肿胀及压痛;(2)承受应力时无疼痛,肢体活动时功能正常或基本正常;(3)X线片示骨折处有明显骨痂,骨折线消失.良:(1)局部有轻度肿胀,无压痛;(2)承受应力时无疼痛,肢体功能稍受限;(3)X线片示骨折处有骨痂,骨折线消失.可:(1)局部肿胀,无压痛;(2)承受应力时经常疼痛,肢体功能部分受限;(3)X线片示骨折处无明显骨痂,骨折线模糊.差:治疗前
11、后无明显变化.3结果维持原内固定物者19例,发生钛板断裂者其中6例胫骨采用外固定架固定,1例尺骨,1例股骨及1例肱骨更换为动力加压钛板固定.本组病例全部得到随访,随访时间615个月,平均9.4个月.所有患者均达到骨性愈合,愈合时间2.67个月,平均3.8个月.术后6个月随访患者中优23例,良4例,可1例.优良率96.43.4讨论随着现代社会工业化及交通运输业的发展,四肢骨折患者越来越多,_般情况下,骨折后经过初期的手法或手术治疗后均能获得理想的愈合.尽管医疗技术有了巨:赶的进展,但仍有约510的骨折患者愈合较差,发生骨折延迟愈合或不愈合ll1J,其中以肱骨,股骨,尺骨,胫骨较多.4.1引起骨折
12、不愈合的因素骨折不愈合的原因很多,其中血运差,固定不牢靠,感染是三个重要因素,医源性因素则贯穿其中,有时直接决定骨折的预后.骨折不愈合可以分为肥大型和萎缩型肥大型的特点是在骨折端有足量的骨痂形成,但没有形成骨桥.这种情况是骨折的不稳定造成的.,但骨折端的成骨能力未受影响,治疗方法为改善骨折端的稳定性.本研究中有20例患者骨痂属于肥大型,说明骨折端不够稳定而导致骨折不愈合,甚至内固定物发生折断.萎缩型几乎没有或者很少有骨痂形成,是成骨能力不足的表现,严重者甚至由于骨吸收的缘故骨折端呈铅笔样改变.造成萎缩型骨折不愈合最主要的因素就是骨折区域血运的破坏,治疗原则是骨折区域活性的重建以及成骨性物质的植
13、入.肱骨中下1/3,尺骨背侧及胫骨中下段前内侧是血运薄弱点,如行切开复位内固定时局部剥离较多,对血运破坏较大,则容易发生骨折不愈合.本研究中3例尺骨骨折术后不愈合的x线片就表现为无骨痂生长,骨折端吸收硬化,说明局部血运差,成骨能力不足.股骨干骨折中的2例采用切开复位带锁髓内钉内固定,且捆扎有钢丝,也破坏了骨折端局部血运,导致骨折不愈合.4.2骨折不愈合的治疗骨折不愈合的治疗应满足以下3个条件:(1)固定充分可靠;(2)有诱导成骨的因素;(3)骨折端良好的血运.骨折不愈合手术治疗,其目的是通过再次手术使骨折端牢靠固定,并在骨折端进行植骨,以诱导成骨.此外,Judet用放射同位素骨扫描证明:大多数
14、骨不:庄的骨端均有良好血运,具有良好成骨活性.因此,对于经保守治疗无效的骨折延迟愈合或不愈合病例应考虑尽早施行再次手术,以达到骨折端稳定并骨性愈合.本组病例术中444长治医学院首先将失效断裂的内固定材料取出,更换固定确切的内固定物或采用外固定架固定;原内固定物仍有效者,不做盲目更换,只进行适当调整,以维持骨折端的稳定.此外,应用原固定可减少由于更换内固定造成断端血运再次破坏,为临床愈合创造有利条件.4.3植骨术在骨折端植骨治疗骨折不愈合已经被骨科医师认可并广泛应用.正确的方法包括消除骨折间隙,提供足够的稳定性,加强促骨生长因素.植骨的目的在于刺激骨折端,连接填补缺损的组织及帮助失去血运的骨折段
15、建立新的血运,使移植骨通过爬行替代作用和骨诱导作用在植骨处产生新骨,进而促进骨折愈合.本研究中采用骨折端周围骨皮质剥离植骨+局部髂骨植骨技术,与其他植骨方法不同在于:(1)彻底清理了骨折断端的纤维组织及肉芽组织,去除了缺乏成骨潜力的瘢痕组织,打通了髓腔,恢复了折端的初始损伤状态,激发了骨的再生能力.(2)最大程度保留了骨膜及骨折周围软组织的完整.使用锐利的骨刀将骨折端周围的骨皮质凿为鱼鳞状,并就近回植,其附丽的骨膜及软组织未破坏,保留了剥离骨皮质的血运,避免因血供障碍形成死骨.此外,骨膜由多种成分的中胚层细胞组成,具有很强的成骨性能,在骨折修复中骨膜生发层细胞可转化为成骨细胞而形成新骨,进一步
16、促进骨折生长.(3)经修整过的骨折端一般空缺较大,取自体髂骨块修剪为合适大小带皮质骨条填塞其间,一方面让植骨块的松质骨与骨干内层的松质骨充分接触,利用自体松质骨的开放结构,使骨细胞直接与体液相接触而得到营养,缩短了”桥架”骨细胞的爬行距离,有利于髓腔血管的长入;且松质骨具有高度的骨诱导潜能和组织相容性,能迅速刺激新骨的产生,有利于骨折端早期达到稳定;另一方面带皮质的骨条可维持骨折端的稳定,防止松质骨被吸收或压缩.加之稳定的内固定,为骨折的愈合创造一个良好的生长环境,使骨痂得以较快生长.(4)在剩余间隙处植入自体松质骨,不但可以消除骨折碎片的间隙,使再血管化增加,而且还利用自体松质骨具有丰富的生
17、长因子和骨形态发生蛋白(BMP),两者均能有效促进骨折愈合和治疗骨不愈合.5结论治疗四肢骨折不愈合,手术处理时需以局部稳定为基础,再加上植骨则能有效促进愈合.本研究应用骨皮质剥离植骨+局部髂骨植骨的技术治疗骨折延迟愈合和不愈合,分别在机械性,生物性和生物物理等方面促进了骨折的生长和愈合,恢复患者肢体功能,疗效确切.参考文献1EinhornTA.EnhancementoffracturehealingJ.BoneJointSurg(Am),1995,77(9):940956.2赵京涛,郑晓辉,姜自伟,等.植骨LCP钢板固定治疗长骨骨折不愈合的临床观察J.广州中医药大学,2008,25(5):402404.r3WeberBG.Thetreatmentofnonunion.withoutelectrica1.stimulationJ.ClinOrtrop,1981,161:24.(收稿日期:201卜0917;修回日期:2011-1020)