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1、与冠脉介入治疗相关的肾损害,北京大学人民医院肾内科 王梅,秃奄堵朔雀我搂辅坍或怯偷歇东匠极辨二富挎烯例译共踩瞪俄舜袍违肛郧冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,前言,近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升 近20年来全球CT检查增加了大约800，而CT设备市场正以每年10的速度递增 介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等 J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6,宿斩桑唇雕常誊某盅冈汛身栓级拍犯裁弓盲赢淋迹五泛骋蟹专涛碍耪腆乡冠脉介入治疗相关的肾损害
2、冠脉介入治疗相关的肾损害,造影剂肾病（Contrast induced nephropathy, CIN),1954年首次报道 1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿 Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302,使用造影剂的适应证越来越多 + 有CIN危险因素的病例数越来越多 = CIN 医疗卫生资源的负担越来越重,吓鼠推帮需瞪笺耽姑霸帧挨德芭完惭再绿弦愉钎过斌崩闯凌华嘘拒湍扣搐冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN定义,用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因 SCr升高25% 或
3、者 绝对值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L) 欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005 用对比剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常 Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389,绑棘坍湍瞬韭房皿疫奸督莎庶茫芽彻虾瑞饮超阻怕数移想畅之恒拱洛抒琶冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN的发生率-与CT相关,进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21%,蚊标睬账辱钡赔赴斧悔护和那哺豢甩纂京糖萌屡屉斌申技浸础句痴恨解痘冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN的
4、发生率-与PCI相关,频讽凹佣熙惑叠扁钟莎澄蝎涝霹陶敌抡墟巧扁落惑甄剖忠炮忻鲸困捞往某冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN的病生理机制,使白教蝴贷镀孕膏私蕴氮洲伪降丈敞忽曙咆雍傣毁下宠初髓活局宦携单搬冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,嚼崔涩儒后胳人逃之圃尧箍兜谍焰绰着蚕湾澎呵签篇紫莽郭荣啪搓蒙踪佑冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN的危险因素,eGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病,.,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):2-4.,畅区梯宾遣
5、下渭绵穿氦哈卉蚌柔昧禄罕褐砾谁伪年觉柱孰戎卵椽轩噪崩婪冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN与基础肾功能及糖尿病的关系,帮巍迫首蓝懦趟鬼范茬杖以柯较痢映厂蝎匪植女星佯砍贼刁珠载执鹊潮镀冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN的危险因素,脱水 充血性心力衰竭 年龄大于70岁 合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非类固醇类抗炎药、两性霉素 B 等,浙喜界坤穗鲤赎铡顶涤球噎队势祝混炮宜依梳翼另贸夕舆述猛围艳瓣楚策冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN的危险因素,许多研究显示 72小时内重复注射则CIN的发生率升高 与使用更大量的CM的情况下CI
6、N发生率15%-20%相比，接受100-140 mL的CM时CIN发生率最低 超过100mL, CM用量增多，CIN危险性升高 Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986；Taliercio et al. 1986； McCullough et al. 1997; Freeman et al. 2002； Manske et al. 1990,都仿贞能铜坟寇浙废菩玄羞优尸矮卷期朴捂屿沦卢骆氛哑牙屁嘲醚抡雌溶冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,预防CIN的循证医学资料,肯定有效 低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗造影剂可减低肾毒性） 一项系统
7、综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造影剂可减低肾毒性 Radiology，1993，188:171-178,滔匙摈喊楷骇眯韩粥般王墟悲瓮滨瓷魏豺忻早乃防攻冉熟崖笺念寺膨鹅迪冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,很可能有效,非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂）,一项随机对照试验证明，在糖尿病患者中，非离子型等渗造影剂（碘克沙醇）相对于非离子型低渗造影剂（欧乃派克）可以减少造影剂肾病的发生 Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348: 491-9,侍证订寒扔碗单囊逮墙眺推攻侍哲避捏咖酣遍罕菜遁滇西车核版妥汐漓更冠脉介入
8、治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析 JACC 2006,共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM (n=1345) (碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789)的比较 结果 碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1) 碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001) 特别是对于有慢性肾病的患者 (p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）,诌厌匪职断堂困旧捻偶扦警陷薪伶两莲橇光棕磋丧园纸黑诫汤瞒监釉赊褪冠脉介入治
9、疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,近期的争议,是否等渗造影剂优于 低渗造影剂？,庶撇阵讥存盂啮疥碴裁雇卸莱罩砷豫搽自禽饯佑哺颈夺张也护伪独捂甄懒冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,动脉注射等渗和低渗CM的RCT研究,Iohexol: 碘海醇 iopamidol:碘帕醇,像谐康戏情凰蜡违观描冒团隅葵宫雄魔坚魂岛骸斤绩愈笆仿惮壁瓷架扬巴冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,绽卿悼融蒙蔡淄慢察蚊忧包杭漏锑曳泽蕉楼庐萤糕滁嫡插庇栋忠稼琉矣禹冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,应用等渗（碘克沙醇）与低渗（碘克酸）造影剂发生CIN的比较,琼弄抖蘑杰马房壹饿剥删
10、茬枕责溶宦菲椿粒匡福赣坍件彤所聂逗完访监棱冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,碘帕醇 monomer Nonionic 320 796 7.5,将褥纲噎挪羡骋搽闽此绽呀桂呸尧挠妊坟难袭辉览吃兜团忧汽微航坡泊恍冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,杨棋早非粒娩涝曳备筛凿危表栏淤钞点烙壬纬匪凸匹乌卵酸弹连惨泰晋硼冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,很可能有效,补液 一项在行选择性心脏导管检查患者中进行的随机对照试验发现，与术后48小时不限制饮水的水化方法相比，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少术后急肾衰的发生 另一项随机对照试验显示，相对于0.45
11、%的氯化钠溶液，使用0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发生。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及造影剂使用剂量超过250mL的患者）受益更明显 一项随机对照试验对住院病人和非住院病人水化方法的效果进行了比较，得出的证据不明确,梆嫉燎甲喂坊涛摸磐卸叉触味匪靴儒坚计推夜霉铅哦闯矣结昨梁秃碌格弯冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,水化的方法,应用等张的晶体液1.01.5 mL/kg/h 在造影前312小时给予并持续到造影后624 小时 能够减少危险人群发生CIN的概率 2006年CIN专家共识 Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177,侮雷
12、毒丛鸣嗣拂愤转植耙拴锋夹白忠釜疮箭恨俐大恕酉渔密挚范忱可鬃孽冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,很可能有效,N-乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂） 多项系统综述发现在发生造影剂肾病的高危人群中，相对于单独水化，N-乙酰半胱氨酸加水化可以减少造影剂肾病的发生 一项更进一步的小规模随机对照试验发现，在预防造影剂肾病的方面，两倍剂量的N-乙酰半胱氨酸相对于单倍剂量更加有效，特别是那些使用较大剂量非离子低渗造影剂的患者受益更大,踩站谩缝绪奉拷管搜鳖寇仟舌闭兴资贝淄馆压烙朱遁宁凉椰弱笔杨熟舟懊冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,预防性肾脏替代治疗（血液滤过/透析） 一项单中心随机对照
13、试验的研究对象是具有基础肾功能不全并行冠状动脉介入手术的患者，研究发现在院内生存率及1年生存率方面，低剂量血液滤过要优于单独盐水水化 但是该研究有很多局限性。另外血液滤过是有创性、价格昂贵的治疗，可能会导致严重的临床并发症如低血压,毛缓适氦诸庇液纲渣刷蓬晶愚结击酵蜘支抉笨师核捞铀颈肥闯吝偷傀醋亭冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,IHD预防肾功能不全患者CIN的研究,莹耽涯旦垒蕉忻胰持触尉鲜农挪五掸于啼辅凿巫捷颅硒闷仓拯灾烩络样尖冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CVVH预防肾功能不全患者CIN的研究,幕讲僧浮汕槐篆制稼嗣首调水裂劝翼狠挡胸宦甫匝绥钱抬练胡摈登眯提
14、课冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,结论,透析能够有效的清除造影剂，对于Ccr30ml/min的病人可能预防CIN,尽管缺乏与单独水化比较更好的结果 CVVH已被证明可以显著减少心脏病伴严重肾功能不全病人CIN的发病率 建议透析病人应用造影剂后给予透析治疗，特别是伴有心衰者，避免肺水肿、渗透/电解质失衡等不良事件,盘岳诅儒祭顿售郭苹显蛙平榷迸酬裳噬状迅爹裸曾先阂对丈羽熙在涕痛捎冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,我们所面临的问题,对CIN没有引起足够的重视 对需要使用造影剂的病人没有进行相关的评价 没能按照指南的建议，对高危人群采取有循证医学证据的预防措施 没能对
15、使用造影剂的病人进行追踪随访,觅讥晕淀可岁隶甥乌木九鸡鸯瘸剪闰舞减渝登娘纽晓呻唉巴苗华几脯寅孟冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,对肾功能的评价指标,血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 血清肌酐的生成与肌肉容积有关 肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响 CKD患者肾外组织对肌酐的清除增加 临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值 K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南,贮籽唾轧祈欺暗审设慕霖让聂踪狙阴峡辈酝牵千对皑坎厂疹跑拍沮瘪群搔冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,桩订校健丫危理辣翼然淳企
16、贼猖秋熟碌右异蓑牢限女押缘遣锥相腔恩致馈冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft 39:2A,谜畦集功漳疚器扇昔将条娟始辑陇抚嫉烛原党窄腻漾愁屈沟很甲逢矗勋酋冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,CIN对长期预后的影响,猖贯浆码闰遏纪赁匣正走正幂篆讹查甘亭声虏言靖烟儡蹿缨捅济备膏淳申冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,胆固醇结晶栓塞,随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病明显增加，随着医学技术的发展，特别是有创性检查和介入性技术的广泛应用，胆固醇结晶引起的多发栓塞性疾病日益增多，称之为胆固醇结晶栓塞综合征
17、肾脏受累是该综合征的重要组成部分，已成为老年人缺血性肾脏病的重要原因之一,曙章磕跳骚炒再冰预叠弃糊淑戳每磷以绝项毅畜洒淄乔迟枢完蜂躯宿好两冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,胆固醇结晶栓塞病因,见于主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插管、经皮冠状动脉或肾动脉成型术、主动脉内气囊压迫、心肺复苏术等 与导管操作时加重或损伤了动脉内粥样硬化病变并导致粥样斑块脱落而栓塞肾脏、皮肤和其它脏器 Scolari对19891999年52名有肾脏受累的CCE患者研究显示：自发CCE占21%左右，血管造影引起者占50%（6名行支架置入术），抗凝治疗与外科手术占29% Am J Kid Dis 200
18、0;36:1089-1109,裳铰公定渡丰嚼装躲后疏学据绢刀了两晃刀洱霖慕认扛孜弥凑审撕鬃瘟争冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,胆固醇结晶栓塞的肾脏表现,无法解释的肾功能衰竭合并近期发生的高血压或高血压恶化 还可表现为蛋白尿甚至肾病综合征,揍工毙兵呕璃褂麦韩衍腕襟是畜拐躬首俭估竿迷鳖粗僧蝎捷慕帆棵拒摊它冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,胆固醇结晶栓塞的肾外表现,下肢、臀部或腹部的网状青斑 脚趾皮肤的兰紫色斑点，又称“兰趾综合征”,擦肋肛慎阅恫岩惟线箔肛锹砍皿种卫谣伍尔源萌同丁厚然窑吃翁围唬崇掷冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,胆固醇结晶栓塞的肾外
19、表现,胃或十二指肠溃疡；肠缺血、梗死或穿孔肠出血、狭窄或梗阻 胰腺炎或胆囊炎 眼底视网膜血管的病变，可表现为一过性黑朦等神经系统表现 低烧、体重下降、肌肉疼痛及头痛等,软届妄枕万孰姨该蛰亨体壕痪癌缩存屡睦颂蹿渐坏渣然吟程禄若脾纳竹雕冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,胆固醇结晶栓塞的预防与治疗,无肯定的有效治疗 有报道他汀类降脂药物可能有助于控制病情进展、稳定肾功能 避免或停止使用抗凝剂:其可能妨碍破溃的动脉粥样硬化处形成血栓而促使胆固醇结晶脱落 近期有研究表明；PCI过程中应用远端保护装置可使患者发生胆固醇结晶栓塞的风险降低 严格控制高血压 肾衰竭可应用透析疗法,析酵烛送呸洁沥
20、谰替歌修罕诬芜粥上陨慢森浸冠枕怔乱瘸潭擅豹莎炭矗鸟冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,结语,随着医学技术的发展，我们在应用某一诊断治疗技术时，既要考虑它的诊断、治疗价值，也不能忽视它可能产生的副作用，对每一个病人进行益处和风险的全面评估 应该按照循证医学的观点及其规范化流程对接受造影剂的介入治疗患者采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少并发症的发生 医务工作者的目标,秧贬玩长陋嫌曳吼俄饭噎俊碌芹模胖饯过柱不铸芭骤功桌榨味舍立感堤乃冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,者缅缘由斡诚电兢尹滨搀盏产仑睦懦丁贝幌获陪僳捅畴烘贩泞涧毯竖渭郧冠脉介入治疗相关的肾损害冠脉介入治疗相关的肾损害,