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1、热射病教学查房,ICU二病区 赵虎,简要病史,患者李xx，男性 56岁，汉族，摩托车司机 代诉：突发意识不清10分钟 现病史：患者于入院10分钟前由路人发现卧于路边，意识不清。路人拨打110后民警出警发现患者神志不清，大小便失禁，随即拨打120，由我院出诊接回。入院时患者体温42oC，查头胸部CT无异常。因病情危重收住ICU。,查体：神志昏迷，GCS评分E1VtM3，呼吸机辅助呼吸，氧合96%，双侧瞳孔2mm，对光反射灵敏。呼吸30次/分，心率140次/分，心肺查体无明显异常。双下肢肌张力增高，病理征阴性。,中暑的定义,中暑(heat illness）是指高温，高湿环境中发生体温调节中枢障碍、
2、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。,病因,一、环境因素 高温环境作业温度32，湿度 60，通风不良的环境中长时间或强体力劳动 二、机体因素 凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。主要有：产热增加 ；热适应差； 散热障碍 三、诱因 年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等,病因及诱因,发病机制,一、体温调节（产热与散热的调节） 二、高温对人体各系统的影响,发病机制,一、体温调节 1、人体产热 （1）基础代谢产热50-60kcal/(h.m2) （2） 剧烈运动产热600-900kcal/(h.m2),2、人体散热,发病机制,高温对人体各系统的影响,(
3、1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。,高温对人体各系统的影响,(2)心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。,高温对人体各系统的影响,(3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 (4)水、电解
4、质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.30.5，大量出汗常使人体失水和失钠。,高温对人体各系统的影响,(5)泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。,重症中暑,轻症中暑,先兆中暑,据职业性中暑诊断标准（CB 1150889），将中暑为以下3级：,分级,热射病机制,热射病 体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起热射病。 实验证明，体温42时蛋
5、白质可变性，体温50时，数min后所有细胞均死亡。,热射病临床表现,前驱症状 高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高。,临床表现,热射病 典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。继而体温迅速增高达41以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DIC等。,实验室检查,热射病 实验室检查可发现高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮等增高，心电图可呈现各种心律失常和ST段压低、T波改变等不同程度心
6、肌损害。,治疗,一、降温治疗 1、物理降温 （1）环境降温：将患者安置在20-25oC空调房内 （2）体表降温：冰毯、冰帽应用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大动脉搏动处。 （3）体内中心降温可用4o5葡萄糖盐水10002000ml静脉滴注，或用410o10葡萄糖盐水1000ml灌肠或用冰盐水200ml胃注。,治疗,2、药物降温： 氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。 纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。,治疗,二、对症及支持治疗 1、保持呼吸道通畅，给氧。 2、合理补液，纠正水电解质紊乱 3、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%
7、葡萄糖酸钙10ml维生素C 0.5g。 4、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使收缩压维持在12kPa(90mmHg)以上,治疗,三、防治并发症 防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能不全、DIC等,治疗,高压氧(hyperbaric oxygen ,HBO) 大量实验研究数据表明 HBO 能够改善、纠正脑组织缺氧, 促进细胞内、外离子浓度差恢复正常水平 ,减轻细胞内水肿 ;提高血脑屏障的完整性 , 降低颅内压。Tsai等24观察了高压纯氧、高压空气、常压纯氧、8 %高压氧对热射病大鼠的影响 , 发现上述 4 种方法均可使动脉血气的多项指标得到显著改善, 减轻过热导致的脑水肿
8、、缺血以及循环衰竭。,预 后,中暑病死率在2070之间，热射病是中暑最严重的一种类型，死亡者中80在50岁以上，但亦有一定数量的年青人，尤其是剧烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。,中暑高危人群的预防保护,（1）老年人：首次热浪袭击的重点对象是老年人。老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大， (2)孕产妇：向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗。 (3)室外作业、剧烈运动者：要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生意外。,中暑高危人群的预防保护,（4）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力。 （5）发布中暑气象条件指数关注气象台发布中暑指数。根据指数的上升或下降，及时采取预防措施。 （6）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡。,感谢聆听！,