特种设备事故案例分析2.doc

1、特种设备事故案例分析案例一：河南南阳柴油机厂热交换器爆炸事故1.事故概况 河南省南阳柴油机厂浴室的加热水箱（热交换器）南北方向放置在男女浴室之间的房间内。1979年3月28日下午5点多，浴室加热水箱发生爆炸。水箱爆炸后北侧封头被打出，水箱内的大量汽水喷出迅速汽化膨胀，形成强大的冲击波，将水箱间的两侧立墙及北墙全部推倒；筒体在反作用力下向南飞出，穿过两堵墙，又将锅炉房（加热水箱的加热蒸汽来自此锅炉房）后墙撞了一个整理为word格式3.5m3.5m的大洞，落在距原位17m远处。由于水箱间的两侧立墙及北墙被全部推倒，男女浴室的大梁折断，浴室屋顶塌下，将正在洗浴全部人员砸在里面，造成44人死亡，重伤1

2、3人；轻伤24人。伤亡人员既有本厂职工，也有家属；既有成年人，也有不满17岁的未成年人。一次压力容器爆炸伤亡众多人员，是新中国成立以来，河南省的第一次，在全国也是罕见的，教训极为深刻。2.事故分析经整理为word格式检查，加热水箱是1973年该厂自己制造的，结构不合理，采用无折边的锥形封头，封头与筒体采用搭接焊，而且焊接质量极为低劣，存在严重的未焊透、气孔等缺陷。爆炸前，水箱处于密闭状态，来自锅炉的蒸汽直接通入水箱，而水箱的出口阀门全部关闭，安全阀的开启压力高于设备的承受压力。3.事故原因1）设备结构不合理，焊接质量低劣压力容器整理为word格式规范规定不允许采用无折边的锥形封头，而且焊接存在

3、严重缺陷，是事故直接原因。2）操作人员技术素质低。设备上安装的安全阀、压力表等保护装置，操作人员也不知道起什么作用，更不知道如何操作，对设备只凭“听、看、摸”操作。3）领导对安全不重视。据了解，从1972年至1978年间，该厂平均每年发生300余人次工伤事故，1975年12月二车间曾发生过水箱爆炸。浴室水箱爆炸前，1978年10月，在锥形封头下部焊缝附近开裂，裂穿近整理为word格式340mm，严重漏水。有关领导未进行彻底解决，只是简单地从外侧补焊。简评此次事故的技术原因比较简单，但一次伤亡众多的人员也实属少见。1979年8月国务院下发了国务院转发河南省关于南阳柴油机厂热交换器爆炸事故的调查处

4、理报告。国务院文件指出：锅炉、压力容器是一种承受压力、具有爆炸危险的特种设备，用途广泛，遍布许多行业和单位。大量事故的沉痛教训告诉我们，必须在锅炉、压力容器的设计、制造、安装、整理为word格式检验、操作、维修、改造等环节上，建立健全规章制度并严格执行，那种无章可循、有章不循的混乱局面再也不能继续下去了。对锅炉、压力容器制造单位，必须认真进行整顿，择优定点，保证产品质量，绝不允许粗制滥造，凡是不符合技术要求的设计不能生产，凡是质量不合格，安全无保证的产品不能出厂和使用。国务院文件精神，为锅炉、压力容器实施全过程安全监察模式奠定了基础。整理为word格式案例二：温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故1.事故

5、概况 1979年9月13时55分，浙江温州电化厂液氯工段1只为温州市药物化工厂送来的液氯钢瓶在充装液氯时发生爆炸。该钢瓶的容积为415L，充装量为0.5t。爆炸钢瓶的碎片撞击到附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，使之另外5只液氯钢瓶被击穿，13只液氯钢瓶被击伤，产生严重变形。爆炸时，不仅有震耳欲聋的巨响，而且随着巨响发生的冲天气浪高达40余m。强大的气浪将钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全部摧毁，造成爆炸周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。爆炸中心水泥地面炸出一个深1.82m、直径6m的大坑，爆炸碎片最远飞出830余m。此次事故共泄漏液氯达10.2t，扩散

6、后波及7.35km，造成59人死亡，779人住院治疗，420人医院门诊治疗。为了清理现场，2万居民疏散。直接经济损失达63万元。2.事故分析 最初爆炸的液氯钢瓶是9月3日由温州市药物化工厂送到温州电化厂进行充装液氯的。温州药物化工厂的液化石蜡工段是以液体石蜡与液氯为原料生产氯化石蜡。经检查分析，温州药物化工厂液化石蜡工段生产管理混乱，设备简陋，在液氯钢瓶与生产设备的连接管路没有安装逆止阀、缓冲器或其他防止倒灌装置，致使液化石蜡倒灌进入液氯钢瓶。同时温州电化厂液氯工段管理也较为混乱，既无严格的管理制度，也无充装安全操作规程；操作人员缺乏严格的技术培训和必要的安全教育，在充装液氯前对温州药物化工厂

7、送来的存有液氯石蜡的钢瓶未进行检查与清理，盲目充装。在进行液氯充装时，氯化石蜡与液氯发生激烈的化学反应，钢瓶内的温度、压力急剧上升，致使钢瓶发生粉碎性爆炸。3.事故原因从技术上分析，是由于钢瓶在充装液氯时液氯与钢瓶中残余氯化石蜡发生激烈化学反应，导致钢瓶粉碎性爆炸。之所以发生混装，其根本原因是钢瓶使用单位以及液氯充装单位管理混乱造成的。简评温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故伤亡人数是我国实施特种设备安全监察工作50年最多的一起事故。50年经验、教训告诉我们，钢瓶发生事故，特别是爆炸事故，绝大多数是由于过量充装或者是混装造成的。特种设备安全监察条例规定，特种设备的安全监察是从设计、制造、安装、改造、维修

8、使用等环节进行实施，而对于气瓶，除此之外还对充装环节作出了明确规定，其目的就是防止因充装失误而导致钢瓶发生事故。案例三：吉林市煤气公司液化石油气厂球罐爆炸事故1.事故概况1979年12月18日，吉林省吉林市煤气公司液化石油气厂发生了一起重大爆炸、火灾事故。此次事故首先是400m3的2#球罐突然发生破裂，裂口长达13m多，大量的液化石油气迅速喷出，蔓延到距离200m远的苗圃，遇到明火（正在杀猪烧水退毛）发生燃烧，在6万多?O的范围内形成一片火海。由于火势太猛，消防装备不适应，无法控制火势。在大火的烘烤下，相临的1#球罐严重超压，安全阀开启，大量液化石油气喷出，助长了火势。经过4个多h的烘烤，1

9、球罐发生了强烈爆炸，响声远及百余里，火焰高达百余m，4块重达10多t球壳碎片飞出百余m。1#球罐的爆炸，使整个罐区遭到破坏。大火持续23h，烧毁6个400m3球罐、4个50m3卧罐、3000多只液化石油气钢瓶，烧掉600多吨液化石油气，烧坏厂区及附近苗圃全部建筑物和12辆机动车，烧死树苗329万株，直接经济损失达540万元。同时烧断66000kV高压输电线路，造成3个变电所、48工厂停电26h，由此造成的间接经济损失近90万元。此次爆炸、火灾事故共造成32人死亡，54人受伤。2.事故分析1）2#球罐裂口的主断裂源在上环焊缝的内壁焊趾处，长达65mm，断口的特征属于低应力的脆性断裂。2）该球罐

10、上下环焊缝焊接质量很差，焊缝的表面及内部存在许多咬边、错边、未熔合、夹渣、气孔等缺陷。事故前在上下环焊缝内壁焊趾的一些部位已经存在裂纹，且这些裂纹与焊接缺陷（如咬边）有关。3）球罐投入使用后从未进行过检验，对制造、安装存在的缺陷未能及时发现与消除。3.事故原因1）球罐安装质量差，上下环焊缝存在严重的焊接缺陷，一些缺陷就是裂纹源。当球罐压力波动时，这些裂纹源逐步扩展，波动到达一定次数后便造成低应力脆性断裂。2）使用管理混乱，该厂自1977年投产以来，制度不健全，工作无秩序。领导对球罐的质量与安全情况心中无数；全厂没有一名技术员；操作工也未经技术培训，不懂操作技术。简评1979年发生了多起锅炉、压

11、力容器特大伤亡事故，是10年文化大革命必然结果。文革后党和政府非常重视锅炉、压力容器安全工作，仅1979年，国务院先后批转了河南省关于南阳柴油机厂热交换器爆炸事故的调查报告、国家劳动总局关于健全锅炉压力容器安全监察机构加强监督检查工作的报告；1980年国务院又批转了关于吉林市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸、火灾事故的报告。根据国务院的要求，原国家劳动总局积极配合相关部委，在石油、化工、冶金、城建系统，开展以查裂纹及裂纹性缺陷为重点的压力容器的大检查，其重点是盛装液化气体的各类储罐和容积大于100m3的球罐。经过近两年的开罐检查，采取积极措施，消除了大量缺陷，保证了各种储罐的安全运行。近期，一些事

12、故案例集或一些媒体在介绍吉林液化石油气厂事故情况时，一些数字与国发198099号国务院文件国务院批转关于吉林市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸、火灾事故的报告不一致。大火燃烧了23h，而不是19h；烧毁400m3球罐6个，而不是5个；4个50m3卧罐，而不是4个450m3卧罐；烧毁气瓶3000多只，而不是8000多只。案例四：北京钓鱼台国宾馆锅炉炉膛爆炸事故1.事故概况1986年6月30日9：40，外交部钓鱼台国宾馆1台SZS4-0.98-Q型煤气锅炉发生炉膛爆炸事故。炉膛爆炸后，炉膛的两侧墙炸开4.5?O，炉顶炸开7.2?O，炉墙向外凸起面积3.1?O，锅炉房的17块玻璃窗、2扇大门被毁，未造成

13、人员伤亡。事故当日清晨5时，该宾馆2台锅炉同时启动，运行正常。9：20因突然停电锅炉停止运行，操作工立即跑出仪表室关闭煤气管道的截止阀。9：35恢复供电，9：40操作人员检查了煤气调压站，其煤气压力为13kPa，在正常范围。操作人员按照点火程序，先按下操作盘上的引风键，而后依次按下鼓风与点火键，90s后点火指示灯显示有火，20s炉前司炉工听到电磁阀打开后，打开了煤气管道上的截止阀后又倒转一圈，同时观察进气压力为7.8kPa，此时炉膛爆炸。2.事故原因分析此次事故是由于点火程序控制接线错误而造成的。根据设计资料，点火火焰监测的逻辑控制是与门结构，即2只点火监测器同时监测到2只点火器点燃，才能打开

14、煤气管道上的2只电磁阀，向炉内送气。但点火程序控制的火焰监测的实际接线的控制逻辑却是或门结构，即2只监测器只要有1只监测到1只点火器有火，管道上的电磁阀自动开启，向炉内供气。在下点火器未点燃的情况下，电磁阀开启，燃气经下燃烧器未能点燃而进入炉膛，使炉膛的燃气与空气的混合比达到爆炸极限，引发炉膛爆炸。这是一起在锅炉点火启动过程中炉膛的混合气体达到爆炸极限遇明火而发生爆炸的案例。简评我国的锅炉安全规程明确规定，燃油、燃气、燃煤粉的锅炉必须设置点火程序控制，就是为了防止锅炉在点火启动时发生炉膛爆炸。点火前应对炉膛进行吹扫，将炉膛内可能存在可燃气体清除干净；在此基础上点火器才能点燃；点火监测器监测到火

15、焰后，燃气管道上的电磁阀才能自动开启。如果点火失败，点火程序必须从新启动。钓鱼台国宾馆锅炉炉膛爆炸，是由于火焰监测的逻辑控制将与门结构接成或门结构，1只点火器点燃而电磁阀打开，使炉膛中的混合物达到爆炸极限，遇明火发生爆炸。案例五：整理为word格式上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故1.事故概况2001年7月17日8：00左右，在上海沪东中华造船公司的船坞工地，由上海电力建筑公司等单位承担安装的600t170m龙门起重机在吊装主梁过程中，主梁发生倒塌事故，造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤，直接经济损失8000多万元。龙门起重机的结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构组成。该起重机轨距17

16、0m，主梁下底面至轨面的高度77m，主梁高度10.5m，长度186m，重约3050t（含上、下小车）。正在安装的主梁分别利用龙门起重机自身行走机构、刚性腿以及主梁17号分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m，由4根缆风绳固定）与自制塔架作为2个液压提升装置的支撑架，采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升工艺技术进行整体提升安装。2001年7月17日早7：00，施工人员按施工指挥人员的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳。现场测量员利用经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工放缆作业。放缆

17、时先放松陆侧内缆风绳。当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧内缆风绳，减少外侧拉力进行修偏，直至恢复原状态。经过10余次放松与调整，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，采取同样方法和相近的次数，将江侧内缆风绳调整为完全松弛状态。约7：55，地面人员正要通知上面作业人员推移江侧缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地向外侧倾斜。随后，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移坠落，另一端塔架也随之倾倒。2.事故分析经调查分析，造成此次事故的原因如下：1）刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中，由于违规指挥与操作，在未采取任何安全措施情况

18、下，放松内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2）施工中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。而现场指挥人员未按程序编制修改作业指令和逐级报批，而且在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。3）吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故发生的重要原因。吊装工程方案中未能提供规范的、齐全的施工阶段结构倾覆稳定的验算资料；对沪东厂600t龙门起

19、重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性未能予以充分重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰撞刚性腿内侧缆风绳这一可预见的问题未予考虑，在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程却无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经按规定的程序进行了审核与批准，但有关人员及审批单位均未能发现有关问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节失去了指导作用。4）施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。（1）施工现场组织协调不力。在吊装过程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理

20、在7月10日主梁提升前，仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明、分工不清，并未起到施工现场总体调度和协调作用，致使施工各方不能有效沟通。乙方在决定更改施工方案放松缆风绳后，并未正式告知现场施工其他各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的具体作业情况告知乙方，导致23名在刚性腿内作业的职工死亡。（2）安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况，由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关要求中既没有对各方必要人员在现场作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有

21、关规定进行具体落实，例如为吊装工程制定的工作牌制度基本未落实。简评上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故，是我国伤亡人数最多、经济损失最严重的一次起重机事故。我们一些领导年年讲安全，月月讲安全，天天讲安全，而安全事故，特别是一些特大安全事故还是时有发生，应该引起有关领导及相关部门的深思!特种设备安全工作也必须坚持科学发展观的战略思想，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥，凭经验办事和侥幸心理。上海沪东船厂起重机倒塌事故就是违章指挥的结果。案例六：西安枫叶新都市工地塔吊倾覆事故1.事故概况2002年11月18日13：35，在高新区枫叶新都市B区5号楼工程施工时，塔吊在顶升作业过程中，

22、因指挥人员违章指挥操作变幅小车，操作人员在指挥人员的指挥下，违章操作变幅小车，调整吊臂平衡，使塔吊平衡失稳，导致塔吊吊臂、操作平台整体倾翻，从55m高处坠落，在塔上2名操作人员随塔吊吊臂一起坠落，当场死亡。在地面作业的2名工人也被坠落的塔臂当场砸死。塔吊司机在塔臂倾覆瞬间从驾驶室跳至塔身扶墙处，手臂折断。直接经济损失80余万元。2.事故分析经调查事故原因如下：1）塔吊在顶升过程中，指挥人员违章指挥操作变幅小车，操作人员在指挥人员的指挥下操作变幅小车，调整吊臂平衡，引起塔吊平衡失稳，导致吊臂倾覆。违章作业是事故的直接原因。2）塔吊司机（塔吊顶升的指挥人员）1999年底私自改动电路，取消了原塔吊的

23、液压顶升时和操作室的变幅操作系统的自锁装置，埋下了重大事故隐患。致使在违章操作时自锁系统不起作用，是事故发生的重要原因。3）塔吊的所有人，将塔吊交给雇佣司机管理操作，疏于安全教育和监督检查，未及时发现和制止司机改动塔吊的安全装置，造成设备存在重大安全隐患。4）塔吊使用单位未能及时发现和纠正设备存在的安全隐患以及检测单位、监理单位的工作不到位也是事故发生的原因。简评此次事故原因简单，塔吊司机擅自改动设备安全装置，在施工作业中又违章指挥，导致重大伤亡事故。在特种设备安全领域里，因操作人员素质低下或违章操作导致设备事故是使用环节中的主要问题。特种设备安全监察条例明确规定，特种设备使用单位应当对特种设

24、备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全作业知识。作业人员应严格执行特种设备的安全操作规程和有关安全规章制度。特种设备的作业人员的持证率是反映作业人员素质的一个方面，不是作业人员素质的全面。所以，在作业人员的培训与考核中，真正作到应知应会。无须讳言，在作业人员的培训与考核中确存在一些不尽人意之处。一些特种设备，特别是电梯的操作人员，取证与取证前无明显提高。我们的培训与考核应在提高素质上下功夫。案例七:云南谷拉水电站起重机倾覆事故1.事故概故2005年8月1日5：00左右，云南省文山州富宁县谷拉天生桥水电站建设工地发生一起门座式起重机倾覆事故。谷拉水电站位于普厅下游的谷拉

25、河段内，是普厅河干流梯级规划的第六梯级水电站，装机容量220MW发电机组。工程总投资1.8亿元。工程大坝由中国水利水电工程集团总公司第八工程局二分局中标。为了施工需要，二分局成立了谷拉施工局。事故设备系DMQ450/30型门座式起重机，起重量30t。主要用于水电站建设工地吊装和大坝混凝土浇灌施工作业。谷拉施工局在例行检查中，发现起重机的变幅钢丝绳局部出现扭曲变形和股散现象，决定更换变幅钢丝绳，并列入“门机大臂”抢修计划。8月1日上午，谷拉施工局分管机电设备的副局长组织门机操作人员20余人更换变幅钢丝绳。由于库存新的变幅钢丝绳仅有400m，而实际需要480m，为达到更换的目的，临时改变更换方法，

26、将起重臂竖起，以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原来平放于地面的起重臂升起并左转90停靠在2号坝顶边缘（标高355m）上，欲将坝顶作为起重臂支撑点，再将原已穿好的8道钢丝绳拆除，重新穿绕。当起重臂升起转向2号坝体斜靠在2号坝顶边缘时，由于起重机与2号坝距离过近（5.5m），造成起重臂29m悬空，改变了起重臂的平衡关系，形成了反方向的倾翻力矩。随着已穿好的8道变幅钢丝绳的逐一回撤松解，斜靠在2号坝体顶端的起重臂因自重作用。对门式起重机的倾翻力矩逐步加大。当最后一道变幅钢丝绳松开时，起重臂完全斜靠在2号坝顶边缘，其倾翻力矩达到最大值（23.812t?m），加上原有倾翻力矩，使整体倾翻力矩高达307.07

27、t?m，超过了门机303.20t?m的稳定力矩。15：00许，变幅钢丝绳回撤到最后1道时，钢丝绳发生跳槽，被起重臂顶端滑轮卡住。当操作人员爬到起重臂上查看时，钢丝绳突然向后滑动，门座式起重机后仰失去平衡，从标高341m的3号坝体翻入标高331m的4号坝体，致使门座式起重机整体倾覆。造成在门机上作业的10名作业人员当场死亡，1名在送医院途中死亡，3名在抢救中死亡，4名受伤。此次事故造成直接经济损失290万元。2.事故分析经调查分析，此次事故的原因是：1）门座式起重机在更换起重臂变幅钢丝绳过程中，将起重臂搁置在高于起重臂根铰点的2号坝的坝顶上，支撑点处于起重臂重心与根铰点之间且靠近根铰点。当松开变

28、幅钢丝绳时，起重臂自重产生对起重机整机的倾覆力矩。此时，连同平衡重的自重形成的同方向的力矩超过了起重机整机自重的稳定力矩，是事故的技术原因，也是事故的直接原因。2）现场作业指挥人员，在维修更换起重臂变幅钢丝绳的过程中，擅自更改起重臂支撑于地面的作业方法，盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案，是导致事故的主要原因。3）事故设备是20世纪50年代的产品，已属报废设备。施工单位不向监督机构告知，对设备失于安全监督，是事故的重要原因之一。简评3起事故的主要原因均是施工作业现场指挥人员违章指挥、作业人员违章操作而造成的。纵观20年来起重机事故，倾覆事故是起重机事故主要事故类型之一。这种倾覆事故

29、又发生于起重机的安装、维修和拆卸过程中。昭示一个问题，监察部门、检验检测机构的监察、检验的着眼点应放在哪些环节值得考虑。特种设备的安全监察、检验的最终目的是保证设备的安全。在这些多发起重机倾覆事故的环节中，应加大力度，采取有效措施，开展监督检查和检验检测工作。事故率是标示特种设备安全监察工作的发展与成就，如何杜绝或减少群死群伤的特大事故的发生才是我们追求的主要目标。整理为word格式案例八：整理为word格式天津第一棉纺厂锅炉爆炸事故1.事故概况1955年4月25日，天津第一棉纺厂1台锅炉在运行中发生了爆炸，爆炸部位发生在下锅筒纵向铆接连接处，上下锅筒间的连接管飞出75m，烟囱严重破坏。锅炉爆

30、炸造成的人员伤亡，既有该厂职工，也有市民，其中死亡8人，重伤17人，轻伤52人，直接经济损失37万元。发生爆炸的锅炉是日本制造的田熊式锅炉，汽包的纵、环缝采用铆接连接；最高许用压力2.5MPa，蒸发量20t/h。2.事故原因经分析，锅筒的开裂是由于锅筒铆接处钢板发生苛性脆化造成的。事故发生的直接原因是该厂管理混乱。一是领导严重忽视安全，对锅炉存在的问题不予应有的重视。该锅炉从当年2月始漏水而且日趋严重，到3月底下锅筒接缝处的裂纹深达33mm，漏水的长度已达2m多，到4月份锅炉漏水量已达1.5t/h以上。该厂对此严重缺陷未及时修理。二是锅炉运行管理水平低，锅炉水质低劣，锅水相对碱度过高，是造成锅

31、筒钢板产生苛性脆化主要原因之一。简评此次事故是新中国成立后首起锅炉大事故。由于这起事故促发了我国锅炉安全监察机构的成立。从这一角度看，此次事故对于我国特种设备安全监察工作的深入与发展功不可没。锅炉钢板发生苛性脆化必须具备3个条件：（1）钢板冷加工变形的残余应力已超过钢板的屈服限，钢板铆接时所形成的残余应力已超过钢板屈服限；（2）钢板连接间存在缝隙，两张钢板采用铆接是物理连接，存在缝隙是必然的；（3）必须有腐蚀介质NaOH的存在，三者缺一不可。防止苛性脆化惟有控制锅水中的NaOH浓度。对此，在上个世纪80年代中期开始，我国制订的低压锅炉水质标准中，都限定了锅水中的相对碱度不超过20%，以防止产生

32、苛性脆化。案例九：内蒙古喇嘛湾电厂锅炉爆炸事故1.事故概况1975年6月3日，内蒙古喇嘛湾电厂发电用的锅炉发生爆炸。该锅炉为英国制造的拔伯葛型锅炉，锅筒由3节筒节和2个封头铆接而成，设计参数为：蒸发量7t/h，工作压力1.03MPa。运行40年后移装在喇嘛湾电厂，并且进行了改造，加大了受热面，使蒸发量提高到12t/h，最高使用压力上升到1.37MPa。改造后锅炉运行2368h后在运行中突然发生爆炸。锅炉爆炸后，右侧锅筒飞出45m以外，全部过热器管和部分排管砸弯变形，锅炉钢架及锅筒横梁全部弯曲，锅炉间厂房大部坍塌，附近一些厂房及办公室也遭到爆炸冲击波破坏。直接经济损失达80万元，幸未造成人员伤亡

33、2.事故分析经宏观检查，锅炉爆炸后，锅筒前段有一条长达1571mm贯穿性爆破口，锅筒的前封头与筒体连接铆钉全部被切断。铆钉孔因剪切挤压有塑性变形，铆钉孔变成椭圆形，且有放射状裂纹。主爆破口的铆缝搭接面有白色盐垢；主爆破口区域的铆钉孔有放射性状裂纹，最长已达44mm；主爆破口处的铆钉断口陈旧、呈赤褐色，具有明显的层断纹络，属无塑性变形的平齐断口，筒体壁厚未有明显减薄，基本属于脆性断口。事故后对爆炸锅筒的材质的力学性能、化学成分进行了分析，未发现异常。在对主爆破口的铆钉孔做微观检查时，裂纹边缘齐钝，裂区与非裂区的金相组织均为珠光体加铁素体，晶粒度8级，未发现有过热或淬硬性组织存在。在裂纹的延伸方

34、向有许多二次分枝裂纹，且沿铁素体晶粒边界扩展，形成网络状晶间裂纹，大大削弱了金属内部晶粒间的联系，而且裂纹末端尖锐，有明显向晶间发展趋势。经对事故分析，此次锅炉爆炸类型属于苛性脆化断裂。3.事故原因1）锅水的相对碱度过高。锅炉移装投入运行后，对锅水的相对碱度控制不严，锅水相对碱度高达43%，超过国家标准1倍以上，使锅炉铆接缝产生苛性脆化提供了必要条件。2）擅自提高锅炉工作压力。锅炉在移装时，擅自将压力从1.03MPa提高到1.37MPa。事故发生后，经应力测试，当压力达到1.37MPa时，筒体的应力提高了35%，接近了材料的屈服点，加速了苛性脆化的发生。3）锅筒存在的缺陷未及时消除。锅炉大修时

35、曾发现锅筒铆缝有两处渗漏，但未及时修理消除。检修后又进行了两次违章水压试验，压力高达1.72MPa，加速了铆缝的渗漏。4）违章操作。操作人员经常将锅炉的压力控制在1.271.47MPa范围，有时竟使锅炉压力上升到1.57MPa以上；当锅炉出现故障，又突然降至0.2MPa以下。再加上锅炉经常发生缺水现象，且处理不当，导致锅筒壁温变化快，应力变动频繁。简评锅筒采用铆接或受热面管与锅筒（管板）采用胀接连接方式，发生苛性脆化的三要素中的两个要素必然存在，即冷加工形成的残余应力已达到材料的屈服限以及两连接件间存在缝隙。为了防止产生苛性脆化，唯一可以控制的就是锅水的相对碱度。我国的锅炉水质标准要求不超过2

36、0%，而喇嘛湾电厂的锅水相对碱度却高达43%。另外，该厂擅自增加受热面，提高工作压力，也是导致事故的重要原因。所以，1982年国务院颁发的锅炉压力容器安全监察暂行条例规定，对锅炉的重大改造（动受热面）应经安全机构审核备案，以防止擅自改变运行参数。湖北大同湖农场糖厂锅炉爆炸事故1.事故概况 1978年10月13日，湖北大同湖农场糖厂一台连续运行仅18个月的KZL4-1.27型锅炉，在工作压力为1.11MPa下突然发生爆炸。锅炉从后管板上部扳边处撕开，27t重的锅炉本体向前冲出10多m远，遇到地面障碍后翻了跟斗，形成炉底朝天。锅炉房全部摧毁，临近厂房和设备等受到不同程度的破坏，1人死亡，4人受伤，

37、直接经济损失4万余元。2.事故分析经现场检查，爆炸从锅炉后管板扳边弯曲处上方撕开而发生的。破口长度1.71m，管板上部月牙形部分被撕裂向下翻转贴在管板上；后管板上部的四块角板拉撑全部与管板脱开，在角板拉撑的断口有明显的水垢和水锈；角板拉撑与管板连接的焊缝尺寸远未达到设计要求，而且焊缝金属与角板熔合性也差；压力表、水位表及安全阀均遭破坏；锅内水垢不严重。爆炸前运行中水位、压力正常，安全阀未动作。经对1.71m的断口分析，断口明显分为两部分：靠近内壁（宽度约为1.410.3mm）表面光滑亮晶，有不规则的台阶；在靠近内表面个别部分，有疲劳裂纹源和疲劳前沿线。靠近外部断口呈纤维状，表面较粗糙，方向性明

38、显，无台阶过度平面，是爆炸时撕开的韧性断口。以上特征是较为明显的疲劳断口。对管板材质进行化验，结果证明不是16Mng，而是16MnCu。3.事故原因1）角板拉撑与后管板连接焊接质量低劣，焊缝尺寸远未达到设计值，且熔合差，强度严重不足，锅炉运行中拉裂后渐渐断开，使管板成为没有拉撑加强的平板，应力急剧上升，再加上管板扳边处的附加应力，叠加后的高应力作用管板扳边弯曲处的内侧。2）锅炉间断运行，启停次数多，压力波动频繁，造成扳边处的高应力周期性变化。3）管板材质成分含有铜，这种材料具有热脆性和较大的缺口敏感性，促使材料产生裂纹并迅速扩展，直至不足以承受锅炉压力，便发生没有任何先兆的突然爆炸。简评此次爆

39、炸定性为大应力低周疲劳破坏。焊接质量低劣是事故的主要原因，用错材料也是一个重要原因。在当时对此次事故讨论分析中，提出了另外一个值得注意的强度问题。前管板下部人孔平板部分，既没有进行强度计算（当时强度标准没有给出计算方法），也无加强结构，上万台这种型号的锅炉运行是否安全。一些锅炉制造单位、科研院校做了不少实验研究工作，在结构上也采取一些措施。为此，在制订JB362284锅壳式锅炉受压元件强度计算标准时，明确给出了人孔平板部分的强度计算方法，以确保该部分的强度。案例十：整理为word格式北京东方化工厂罐区爆炸事故整理为word格式事故概况 1997年6月27日21：00左右，北京东方化工厂储罐区发

40、生爆炸和火灾事故。北京东方化工厂储运分厂油品车间罐区发生易燃易爆气体泄漏。21：10左右，罐体操作室可燃气体报警器报警；21：15左右油品罐体操作员及油品调度员检查气体泄漏源。在2人查找气体泄漏源的过程中，可燃气体继续泄漏，并随之迅速扩散与空气混合，达到可燃气体爆炸极限。21：26，混合气体遇明火（或静电）发生空间爆炸，查找泄露源的2名人员当场死亡。由于可燃气扩散到卸油泵房内，空间爆炸火源从门窗窜入泵房内，立即引起卸油泵房大爆炸，房盖及墙壁向外倒塌。第一次空间大爆炸时，冲击波将乙烯罐区的球罐及保温层、部分管线摧毁破坏，造成乙烯罐区发生大火。随后，乙烯罐区附近的其他管线相继被烤破裂，大量乙烯泄漏

41、21：42左右，乙烯罐区的B罐发生解体性爆炸。爆炸瞬间爆炸物在罐区上空形成巨大火球并以“火雨”方式向四周抛散。B罐爆炸残骸沿B罐爆破口反方向呈扇形向西北飞散，打坏管网的油气管线引发大火。乙烯罐区相临B罐的A罐，在爆炸冲击波的作用下向西推倒，A罐底部物料出入口管线断开，大量液态乙烯从管口喷出燃烧。在大火的烘烤下，A罐罐内压力升高，球罐顶部鼓起并形成一个较大的T形裂口。同时，乙烯罐区的C、D罐，其物料出入管线也相继破坏，大量的液态乙烯喷出燃烧，造成更大范围的火灾。此次事故过火面积达9.8万?O，大火烧毁罐区内6个10000m3的立式储罐，其中轻柴油罐2个，石脑油罐4个；12个1000m3加氢汽油

42、和裂解油气储罐。在压力罐区的13个球罐中的乙烯B罐解体性爆炸；A罐翻倒，顶部鼓包并开裂；乙烯C、D罐的6、7号柱腿被烧变形；A、C、D罐物料进出口管线断裂；充装C5的球罐因过火严重，在其赤道板上缘附近形成一个长约3m的鼓包开裂；罐区内其他储罐均有不同程度的损坏。同时由于事故的燃烧与爆炸，还造成罐区北侧的卸油泵房倒塌，卸油1#栈桥和罐区周围建筑物部分摧毁，部分火车罐车被掀离铁轨或被烧损。此次事故造成9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿人民币。2.事故分析经过大量调查取证，采用计算机模拟分析，事故的直接原因是操作工误操作所致。操作工在从铁路罐车经油泵向储罐卸轻柴油时，由于开错了阀门，使轻柴

43、油进入了满载石脑油A罐，导致约637m3石脑油从A罐顶气窗溢出。溢出的石脑油及其油气在扩散中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。1）阀门状态。调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，而卸油管通往石脑油A罐的2道阀门均处于开启状态，通往轻柴油罐的总阀门呈关闭状态。因此，卸轻柴油时，不能进入轻柴油罐，只能进入石脑油A罐，导致石脑油从顶部溢出。2）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂，而放火堤内数千平方米的石灰石地面2/3被积油烧至变色，其中一半变成白色石灰；A罐基础烧裂并露出钢筋。上述情况只能在地面上存有大量积油燃烧才能出现，而其他油罐着火后，防

44、火堤内的地面和基础完好。3）经对事故现场建筑物破坏情况，现场所有人员位置，特别4遇难者遇难位置，中心计算机记录的压力变化，地下排水系统爆燃痕迹，现场人证材料以及微量化学分析，经爆炸实验室计算机模拟，确认事故是石脑油泄漏引起的。东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制不落实，罐区自动控制水平低是事故的间接原因。简评这是我国发生的最大一起特种设备火灾爆炸事故，直接经济损失过亿，发生的时机恰是香港回归祖国前两三天，事故现场满目疮痍，目不忍睹，造成了极为恶劣的社会影响。操作工一次小小的操作失误，却引发了如此大的灾难，给国家财产造成巨大损失和人员伤亡，令人深思!此次事故虽是操作人员操作失误造成的，与近年来

45、我国相继发生多起特大矿难事故相联系，却难以掩盖在企业、在一些主管部门、职能部门、甚至当地政府安全生产管理的缺失。在社会发展过程中，付出学费虽然不能避免，但总不能一而再，再而三不停付学费。在付出高额代价之后，在确实作到痛定思痛，不要让代价付诸东流。整理为word格式案例十一：整理为word格式重庆天原化工总厂压力容器爆炸事故1.事故概况2004年4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵（NH+4）盐水泄漏到液氯系统，生成大量易燃的三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。1

46、6日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。2.事故分析经调查分析确认，爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔盐水泄漏进入液氯系统氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮三氯化氮富集达到爆炸浓度启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。1）直接原因（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术

47、鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。列管腐蚀穿孔的主要原因是：氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用；列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀；列管和管板焊接处的应力腐蚀；使用时间较长，并未进行耐压实验，对腐蚀现象未能在腐蚀和穿孔前及时发现。1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成大量的铵进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。（2）三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空