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1、抗心绞痛药Antianginal Drugs,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,2,心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 1.劳累性心绞痛 2.自发性心绞痛 3.混合性心绞痛,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,3,心绞痛发展趋势_,心绞痛,心肌梗死,猝死,严重心律失常,心功能不全,室 内 压,室 内 容 积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,灌注压,血流量,侧支循环,动脉、静脉收缩,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,5,介入支架手术,冠脉狭窄超过50%，影响血流引起心绞痛。,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,6,主动脉-
2、冠状动脉旁路移植术,凡两支以上冠状动脉狭窄大于50，需行冠状动脉搭桥手术。,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,7,抗心绞痛药作用机制,舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,8,Classification of Antianginal Drugs,Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 -adrenergic blockers ：普萘洛尔 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,9,硝酸甘油
3、（nitroglycerin）,【药理作用】 1. 扩张外周血管，改变血流动力学 舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张大A 左室后负荷和作功耗氧量 2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环 增加缺血区血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,10,松弛血管机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸酯 类药物,MLCK：肌球蛋白轻链激酶,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,11,硝酸甘油（nitrogl
4、ycerin）,【药理作用】 1. 扩张外周血管，改变血流动力学 舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张大A 左室后负荷和作功耗氧量 2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环 增加缺血区血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,12,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,13,硝酸甘油 Nitroglycerin,【体内过程】 舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应” 不同类型心绞痛选用不
5、同制剂。 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,14,血管舒张所致不良反应,注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,15,受体阻断药,降低心肌耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积耗氧（缺点）。 总耗氧 改善缺血区血供: 耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。,药理学-李庆
6、平-12抗心绞痛药,16,促进氧合血红蛋白解离组织供氧。 改善心肌代谢：FFA，改善糖代谢，耗氧 抑制血小板聚集,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,17,-受体阻断药,稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,18,CCB的抗心绞痛作用,降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，后负荷 心率，收缩力； 拮抗交感活性 增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和
7、缺血区血流量； 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,19,CCB的临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛 氨氯地平: 伴有高血压及运动时心率加快的心 绞痛,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,20,其他,双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁） 主要扩张冠脉小阻力血管窃血 长期应用可促进侧枝循环开放； 临床上多用于心绞
8、痛的诊断用药。,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,21,非缺血区,缺血区,对 照,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,双嘧达莫的效应,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,22,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,23,尼可地尔（nicorandil）,新型血管扩张药 通过增加细胞内cGMP的生成和钾通道激活作用 较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血”现象。 适用于冠脉痉挛引起的心绞痛，不易产生耐受性,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,24,联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性 心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致 心室容积扩大和外周阻力。,硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。,受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,25,表32-1 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,药理学-李庆平-12抗心绞痛药,26,思考题,抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。 抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？,