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1、药剂科第三季度质量安全总结依照二级综合医院评审标准 、药剂科质量与安全管理指标目 录及药事管理的相关工作内容， 现对第三季度可能影响质量安全的 各环节予以分析总结如下：相关药事法律法规，规章制度，职责，流程，业务培训与考核 本季度共组织相关培训 9 次，评审应知应会内容学习 4 次，考 核合格率达 95%以上，如图 1： 核心制度执行 经质量管理小组督察 3 次，本季度处方审核制度，查对制度执 行率均达到 100%，处方 100%双签字。发药交代有较大提高， 但未达到 100%，每人 30 秒以上的要求。药品质量管理 本季度未发生药品质量不良事件， 帐物相符率 100%，报损率远 远低于规定标
2、准，但仍需加强药品的储存养护，逐步完善和改 造储存环境条件，进一步规范退药、药品召回、自备药品使用 等工作。四、 合理用药及处方点评工作本季度合理用药专项点评数据如下，图 2：除基本药物使用率未达标外， 其它指标均连续达标。 药事管理与 药物治疗学委员会已完善基本药物优先使用的相关制度和规定， 并且 下达了个性化指标，以期在今后逐步达标。尽管抽查的处方合格率在 99%以上，但未反映真实情况， 主要是 药师放宽了点评标准，且抽取的是已经干预（修改）后的处方。四项指标 1-9 月趋势分析：从趋势图可见，四项指标均呈正向趋势。五、医疗安全（不良）事件本季度共收集安全（不良）事件 47 起，其中 AD
3、R37 例，调剂差错8例，用药错误2例，未I、n类事件，如图3:六、特殊管理要求的药品管理本季度对麻醉药品、第一类精神药品，按照三级管理、五专管 理、基数管理、批号可追溯的要求，进行了 3 次强化督导，各 储药单元管理已达到要求。门诊药房、病区药房对各自辖区储药单元（病区）高危药品管 理情况进行了 3 次督导检查，达到了专柜存放、基数管理、统一标识管理要求，但仍需规范高危药品的使用和给药环节。七、改进措施1、2、今后应继续加强规章制度，职责，流程，业务培训和考核，反复抽查应知应会内容。 尤其对未达标的个人 （短板） 进行强化培训， 在正式评审前组织 2 次闭卷考试， 成绩与年终考核挂钩。按照
4、GSP 要求，除不能立即解决的硬件外，进一步规范药品采购、验收、入库、储存、养护、出库等各环节管理，建 立质量报告网络平台， 保证药品质量， 及时获取药品质量安3、4、5、全（不良）事件，确保用药安全。质量安全管理质控小组加强对核心制度执行的督导检查力度和频次，并逐步将检查结果纳入考核。会同医务部对医师进行处方书写规范培训， 继续加强合理用药及处方点评工作，加强干预和指导力度。运用质量管理工具对不合理处方构成进行分析， 以期在今后持续改进。分析结果附后。药剂科质量与安全管理小组20XX 年 12 月 8 日不合理处方构成分析造成处方不合理的因素很多，如医师未正确掌握处方书写 规范、病人多致使书
5、写潦草、字迹难以辨认、项目填写不全、 对药品说明书掌握不够、对处方管理办法和处方点评规 范学习不够、习惯（经验）用药、门诊信息系统及流程缺失 有效事前控制、干预有效性、医院药品信息资料支持（如医院 用药目录）等，但归根结底仍然是由于医师重视不够。针对处 方合格率较低的情况，我科尝试运用质量工具进行分析，探寻 方法，以期提咼处方合格率。对1-9月抽查的共736例不合理处方分门别类进行统计,按百分率由高到低顺序排列，如下表:不合理项目（原因）例数百分率（%）因素一处方前记、后记填 写不全35347.96因素二字迹潦草、涂改、难以辨认11715.90因素三药品剂型、规格错 误7610.33因素四用法
6、、用量错误689.24因素五处方超量且未注明 原因466.25因素六需皮试药品未注明 结果395.30因素七无适应症用药304.08因素八无处方权限70.94合计736100运用排列图分析:从排列图分析可知，因素一、二、三、四累计百分率为 83.43%,是不合格处方的主要因素；因素五、六的累计百分率 94.98%,是不合理处方的次要因素；因素七、八的累计百分 率为100%，是不合理处方的有影响因素。为此，为了提高处方合格率，必须首先要降低由于因素一、三、四（主要因素）造成的不合理处方比例，逐步减少因 素五、六、七、八造成的不合理处方。整改措施：加强对医师处方书写规范，处方管理办法、处方点评管理
7、规范、医师处方权限的培训和考核；及时为 医师提供准确全面的医院药品目录；对字迹潦草、难以辨 认的处方医师进行约谈，屡不改正者可取消处方权。通过以上 措施，将有效消除处方前记、后记填写不全，字迹潦草、涂改、 难以辨认，药品剂型、规格错误、无处方权限的不合格处方。通过处方点评的沟通和干预，督促和引导医师按照药品说明书 正确使用药物，规范药品适应症、用法用量，从而降低用法用 量错误、无适应症用药的不合格处方。通过强化医师对处方管理办法有关处方量和皮试药品 的规定，将处方超量且未注明原因、需皮试药品未注明结果的 不合理处方逐步杜绝。随着医院His系统的逐步完善，电子处方的引入使用，将很好地解决处方前记、后记填写不全、字迹潦草、涂改、难以 辨认、药品剂型、规格错误、无处方权限等不规范处方，通过 加强处方点评和干预，逐步减少不适宜处方和超常处方数量， 从而提高处方合格率至 99%以上。