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1、附录A （资料性附录）（疑似）医院感染病例个案调查一般情况患者姓名：家长姓名（若是儿童，请填写）患者ID:性别：男女年龄：岁（月）发现/报告情况发病序号：发生感染时所在科室： 曾住过科室：发病日期：年月日发现时间：年月日感染诊断及部位： 发病与就诊经过 入院日期：年月日可能的感染原因：原发疾病：临床表现临床症状：临床体征：微生物送检结果及日期： 高危因素及暴露情况 病室环境：口1类 n类川类医护情况：主管护士日常护理护士主管医牛每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂是 否医务人员出勤情况周围患者是否有类似临床症状、体征患者接触的相关医疗器械：近期环境抽查结果：空气：有无可疑的使用中消毒液：有无
2、可疑的静脉注射液体：本组共有患者例，本患者为第患者感染源可能来自：患者自身 其他患者 医务人员陪护者感染源不明 其它是否使用前后消毒 灭菌物表：工作人员手：批号：批号：例，医疗器械 医院环境 食物 药物 探视者患者易感因素的调查见表。 表患者易感因素手术名称：急诊：是口否口手术日期：参与手术人员：手术持续时间：小时分手术植入物：有口无口手术切口类型：清洁口清洁一污染口 污染口 感染口麻醉（ASA评分I级mn级山级口 IV级口V级口麻醉：全麻口硬膜外麻口腰麻口糖尿病口免疫缺陷口泌尿道插管时间（）肿瘤口免疫抑制剂口动静脉插管时间（）昏迷口低蛋白血症口引流管部位（）时间（）肝硬化口WBCX 10/L
3、口激素及使用方法（）放疗、化疗口气管切开是否时间（）上呼吸机是 否时间（）哮喘口冠心病肾病口慢性支气管炎口其它慢性肺部疾病口其它慢性疾病口患者生活习惯、既往健康史饭前洗手：每次均洗手偶尔洗手 从不洗手 其它本次感染前是否有其它部位感染是否，感染部位：患者发病前抗菌药物应用情况品种：药品名称：天数/使用起止日期实验室检查感染相关指标：血常规：；CRP:;PCT:;其他：血清学和病原学检测的调查见表。表血清学和病原学检测标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等与该感染相关的临床标本转归与最终诊断情况最终诊断：确诊病例疑似病例 临床诊断病例排除：
4、诊断单位：转归：痊愈，出院日期：月 日 死亡，死亡日期：月 日 死亡原因：其它其他需记载事项可根据实际情况增加或减少个案表内容，例如：若怀疑与麻醉剂、消毒剂有关，应记录麻醉剂、消毒剂的相关信息，以及封存剩余麻醉剂、消毒齐U进行检测的后续情况；若怀疑与植入物有关，应记录植入物以及 对同批号植入物进行检测的相关信息；若怀疑与消毒供应中心（CSSD处置有关，则应追溯相关信息等。调查单位、人员和时间调查单位：调查者签名：调查时间：月 日一一 月 日附录B （资料性附录）常见部位医院感染暴发的常见病原菌常见部位医院感染暴发的常见病原菌见表。表常见部位医院感染暴发的常见病原菌部位常见病原菌下呼吸铜绿假单胞
5、菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、道阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌胃肠道沙门菌属（德尔卑沙门菌、乙型伤寒沙门菌、斯坦利沙门菌、鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、 群伤寒沙门菌、布洛兰沙门菌）、大肠埃希菌、志贺菌属、耶尔森菌属、难辨梭状芽胞杆菌、轮 状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒C血液系统丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、大肠埃希菌、白假丝酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌 某些种、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆 菌手术部 位龟分枝杆菌等非结核分枝杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄 球菌某些种、
6、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌眼部流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、化脓链球菌、金黄色匍萄球菌、凝固酶阴性匍萄球菌 某些种皮肤软组织金黄色匍萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮匍萄球菌、阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、鲍 曼不动杆菌、粪肠球菌泌尿道大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、白假丝酵母菌、粪肠球菌、屎肠球菌、热带假丝酵母菌、 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌中枢神 经系统大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、弯曲菌属、金黄色匍萄球菌、凝固酶阴性匍萄球菌某些种、 铜绿假单胞菌附录C （资料性附录）常见医院感染暴发的主要传播途径常见医院感染暴发的主要传播途径见表。表常见医院感染暴发
7、的主要传播途径疾病名称主要传播途径丙肝（HCV）、乙肝（HBV）主要经血液传播的疾病。使用未经规范消毒的内镜、牙科器械、注射器、针头、血液透析 机，以及医务人员在使用和处理医疗器械过程中导致的职业暴露。肠道病毒感染主要经粪 口传播， 通过人 人之间的直接接触。通过被肠道病毒污染的医院环境、医用设施、生活用品、医务人员污染的手等间接传播。肠道病毒也可通过呼吸道传播。手术部位感染主要经接触传播，细菌经手术人员的手、器械、纱布、冲洗液等直接进入手术野；被细菌 污染的器械、敷料、消毒液和绷带可将细菌直接传入切口。也可经空气传播，皮屑、飞沫、头发上的细菌通过流动空气和污染的媒介进入切口。新生儿感染主要通
8、过医务人员污染的手直接或间接接触传播。 产程中可以通过污染的羊水吸入获得感 染，产后与母体的接触及被污染的环境、 医用设备器械、生活用品等的间接传播均可感染。室内空气污染，以及室内的医疗器械和某些固定装置如导管、插管、雾化器、面罩、暖箱、蓝光箱、治疗车、婴儿床及空调机等。血流感染病原体直接进入血流或间接接触传播。动静脉留置导管、血液透析、以及介入治疗等；或者因血管内注射的药物、液体、血液、血浆不洁引起。烧伤感染主要经接触传播。环境中一些生活设备如水龙头、床单被服以及治疗设备等，工作人员双手污染后等引起病原体的传播。呼吸道感染主要经空气和飞沫传播，带有病原微生物的飞沫核长时间大范围悬浮在空气中导
9、致疾病的 传播或感染者在咳嗽、打喷嚏和说话时带有病原微生物的飞沫进入易感人群的眼睛、口腔、鼻咽喉黏膜等时发生传染。也可经接触传播，病原体污染医务人员的手、医疗器械、纱布、 冲洗液等传播。附录 D （资料性附录） 医院感染暴发调查的总结与报告报告题目：应简明扼要地表述医院感染暴发事件的发生要素。背景材料：医院概况、过去流行史及本次流行概貌等。 调查方法：格式为采取描述性流行病学方法或/ 和分析性流行病学方法。临床资料：症状和体征、诊断及疾病的自然史等。实验室资料：病原因子的分离与鉴定、血清学诊断或分子生物学证据。流行病学资料：疾病发生方式及三间分布、流行曲线及暴露日期的推算、传播来源、途径、侵入门户及影 响因素等证据。环境卫生学调查资料：对可疑感染源、传播媒介等采样结果分析并评估。调查结果及结论：医院感染暴发原因的假设与验证分析、控制措施的实施及效果评价，讨论主要结果的总 结、应吸取的经验教训及预防类似事件的建议等。参考文献及附录、重要数据表格或有关证明材料等。 调查人员及其单位，调查日期。