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1、急诊心律失常处理新进展,急诊心律失常的特点,所有医生都会遇到急性心律失常 常伴有血液动力学异常 常有诱发因素和原发病基础 要求急诊医生护士有应急反应的能力 治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题,遇到急诊心律失常应回答以下问题：,是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？,遇到急诊心律失常应回答以下问题：,是否存在以下诱发因素？ 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,急性心律失常诊治的特点,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救 病史采集和体检要突
2、出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意 识，胸痛，心衰,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断
3、流程 治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多,急诊心律失常的处理风险与效益之比,对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙,急诊心律失常的处理存在治疗矛盾,急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾 方面，即当前对患者危害较大 的
4、方面,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,国内外指南,目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南 2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南 2008 胺碘酮抗心律失常应用指南 2010欧洲心肺复苏理事会复苏指南 2010欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南 2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南 2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南,急性房颤的诊治,主要目的是减轻房颤相关症状 抗心律失
5、常药物维持窦律的效果不高 在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除 如果一种AAD无效可以选用另一种AAD 药物的致心律失常作用或心外副作用较常见 选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效,2010 ESC AF指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则,急性心律失常的处理,不规整 30(2):166-168,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂） 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学
6、障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,急性室性心律失常的诊治,急性心律失常的处理,非持续性室性心律失常： 室性早搏 非持续性室速（短阵室速） 一定要把室早消灭吗？,室早，短阵室速的处理,原发病，诱因的处理。放在首位 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）,急性心律失常的处理,宽QRS心动过速： 室性心动过速 室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理） 在急诊情况下，
7、怎么对 宽QRS心动过速进行鉴别 诊断？,血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤,有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律 失常药胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18 小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因,急性心律失常的处理,4. 不规整宽QRS心动过速 尖端扭转性室速 多形室速 尖端扭转性室速是靠发作 时的图形来判断吗？,多形性室速,一般血流动力学不稳定
8、，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） Tdp发作常有“短-长-短”现象 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍 静脉补镁 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,急性心律失常的处理,5. 室颤和无脉搏室速 发生室颤后药物治疗的地位如何？,2010 AHA 指南推荐： 胺碘酮是室颤
9、/无脉性室速患者一线用药,在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933,可达龙显著提高电除颤患者入院存活率,2. Kudenchuk PJ, et al. Amiodar
10、one for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878,可达龙提高电除颤患者入院存活率，显著优于利多卡因,3. Dorian P, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,室颤：
11、胺碘酮 vs 肾上腺素,肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药； 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率； 何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的
12、效果 -阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,快速心律失常的急诊评估,是否室颤？（是！心肺复苏） 有无大动脉搏动？（没有！心肺复苏） 血流动力学状态如何？（不稳定考虑电复律） 宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！） 宽QRS波：单形还是多形？ 多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”？ 心功能如何？ 有无心肌缺血和心肌损伤？ 有无其它背景或诱因？ 考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）,急性心律失常的处理,6. 缓慢性心律失常 心动过缓时一定要提高心率吗？,缓慢性心律失常：处理,根据症状和心电图轻重决定处理方法： 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察； 合并头晕、黑朦、晕厥，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺； 严重心动过缓：药物基础上临时起搏； 心源性脑缺血综合征-心肺复苏,急诊心律失常的处理,稳定或改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确、果断使用电复律、人工起搏等器械治疗 正确选择和使用抗心律失常药 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注,谢谢！,