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1、,心力衰竭患者心律失常的药物治疗,武汉大学人民医院心内科 江 洪,心衰的流行病学（我国10省市20个城乡人群15518人调查结果）,总人数约400万 患病率（35-74岁） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1.1% 农村 0.8%,根据NYHA分级每年心衰死亡率,NYHA - 级 NYHA 级 10-25% 40-50%,心衰合并心律失常,心肌结构重塑 电重构 临床上最常见的是并发心房颤动和室性心律失常,各类心律失常易于发生,心功能下降,高 龄,左心房增大,房 颤,心衰合并房颤,心衰与房颤具有多数相同的病因 和危险因素 二者可互为因果，常合并出现,
2、心肌缺血,高血压,心功能恶化 左心房增大,房颤,心衰合并房颤,转复和维持窦性心律 控制心室率 抗凝治疗，预防血栓栓塞,心房颤动的治疗目标,在去除可寻病因的基础上，AF治疗的三大目标,心衰合并房颤,心室率控制,节律控制,？,治疗策略,支持室率控制,心室率控制VS节律控制,房颤患者节律控制不提高无事件生存率,Van Gelder.N Engl J Med.2002,347:1834,支持室率控制,心室率控制VS节律控制,房颤患者节律控制不降低死亡率,AFFIRM Investigators.N Engl J Med.2002,347:1825,支持节律控制,心室率控制VS节律控制,合并非缺血性心衰
3、的房颤节律控制降低总死亡 率和心衰死亡率,KN.Jpn Heart J.2004,:591,Cooper.Am J Cardiol .2004,93:1247,达到和未达到AFFIRM要求心室率的无事件生存率,心室率控制VS节律控制,支持节律控制,房颤患者控制心室率不能改善预后,节律控制改善生活质量,CAFE-II 研究：心衰合并持续房颤的患者61例 节律控制组30例，室率控制组31例，平均随访14月 (Shelton et al. Heart 2009; 95: 924-930.),抗心律失常药物窦律维持不充分,Verma.Circulation.2005,112:1214,节律控制的局限,
4、SPAF试验,心衰患者接受奎尼丁和普鲁卡因胺 抗心律失常药物治疗,心脏猝死增加2.8倍,不宜使用类抗心律失常药,N Engl J Med 1990;322:863-8,多种抗心律失常药物不降低死亡率,ATMA荟萃分析,评估胺碘酮的疗效及风险 入选病例 6553例 22为心衰患者,结果 胺碘酮 降低死亡率 13 心律失常/猝死率降低 29,Lancet. 1997 Nov 15;350(9089):1417-24,节律控制：胺碘酮,GESICA试验,小剂量胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响 入选患者 516例（LVEF 0.35) 胺碘酮组 260例 常规治疗组 256例 平均随访13个月,结
5、果 胺碘酮组 死亡87例 常规治疗组 死亡106例 32例猝死 39例猝死,胺碘酮 总死亡率降低28 95CI 445% 猝死率降低27 95CI 17%54%,Lancet. 1994 Aug 20;344(8921):493-8,胺碘酮使用可增加死亡率,Torp-Pedersen等随访了COMET研究中因合并房颤 或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访58月 (Torp-Pedersen C et al. J Card Fail 2007; 13: 340-5.),胺碘酮,甲状腺功能异常 肺纤维化 窦性心动过缓 QT间期过度延长 光敏性皮炎 角膜色素沉着 还能增加地高辛及华法令的敏感性,
6、决奈达隆,决奈达隆为胺碘酮的类似物，治疗房颤有效，且副作用小、耐受性好，可减少房颤患者心血管事件相关的住院率 但不宜用于重度或进展性心衰,决奈达隆增加死亡率,ANDROMEDA研究：627例心衰患者 决奈达隆组310例，安慰剂组317例，平均随访时间2月 (Kober L et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87.),右旋索他洛尔可增加死亡率,索他洛尔有II类抗心律失常药活性，但其右旋体（d-sotalol）只有3类抗心律失常药活性 SWORD试验：入选患者3121人，LVEF0.4 试验提前结束， d-sotalol 组死亡率 5，安慰剂组死亡率3.1%,
7、(Waldo AL et al. Lancet 1996; 348: 7-12.),DIAMOND试验 多非利特对心衰患者心律失常的作用 有症状心衰和LVEF0.35患者1518例 多非利特组 762例 安慰剂组 756例 随访18个月,结果 多非利特能有效转复心衰患者的房颤 减少房颤复发 降低因心衰加重的再住院率,N Engl J Med 1999;341:857-865,节律控制：多非利特,美托洛尔可降低心衰患者AF的发生,(van Veldhuisen DJ et al. Eur J Heart Fail 2006; 8: 539-46.),(Nasr et al. Eur Heart
8、J 2007; 28(4): 457-462.),Beta blockers可减少心衰患者新发房颤率,目标心率 静息时 6080此/min 中度活动时 90115次/min,药物 洋地黄类 受体阻滞剂 钙拮抗剂,室率控制,首选华法令 INR 23 75岁 1.62.3,不推荐使用 阿斯匹林,抗凝治疗,非抗心律失常药物的抗心律失常作用,RAAS系统相关药物,依那普利减少心衰患者房颤的发生,SOLVD研究：基线时为窦律的患者共374例 随访期内55例出现AF 依那普利组10例，对照组45例,During follow-up, the probability of remaining in sinu
9、s rhythm was significantly higher with enalapril (solid line) than with placebo (P=0.0001) (Vermes E et al. Circulation. 2003; 107: 2926-31.),RAAS系统相关药物,依那普利减少心衰患者房颤的发生,SOLVD研究：依那普利组心律失常事件所致住院率显著低于对照组 (Alsheikh-Ali et al. Am Heart J 2004; 147: 1061-5.),RAAS系统相关药物,坎地沙坦降低心衰患者房颤发生率,CHARM研究：7601例心衰患者，63
10、79例无基线AF，平均随访38月，坎地沙坦组出现177例（5.55%）新发AF，对照组出现215例（6.74%） (Ducharme et al. Am Heart J 2006; 152: 86-92.),RAAS系统相关药物,缬沙坦减少心衰患者房颤的发生,VALHeFT研究：心衰患者，缬沙坦组2205例，对照组2190例 平均随访23月，缬沙坦组113发生AF，对照组174例发生AF (Maggioni et al. Am Heart J 2005; 149: 548-57.),RAAS系统相关药物,ACEI/ARB显著降低心衰患者AF发生率,根据四个心衰合并房颤的相关研究，ACEI/AR
11、B降低AF发生率44%（P=0.007） (Healey et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832-1839.),调脂药,瑞舒伐他汀降低心衰患者房颤发生率,GISSI-HF研究：3690例基线时无AF的心衰患者，平均随访3.7年 他汀组有258例新发AF(13.9%)，对照组294例(16.0%) (校正后P=0.038) (Maggioni et al. Eur Heart J 2009; 30: 2327-2336.),小 结,合并房颤的心衰患者，不宜使用I类抗心律失常药 Beta受体阻滞剂可获益 类药物中，胺碘酮的使用尚无定论，多非利特可获益，但d-
12、sotalol、决奈达隆用于心衰患者可能增加死亡率 非抗心律失常药物具有抗房颤作用,室性心律失常 95 室早或成对室早 87 非持续性室速 50,心衰合并室性心律失常,CAST试验,心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,结果 室性早搏减少 死亡率增加,抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死,N Engl J Med 1991;324:781-788,SWORD试验,入选患者 3121人 LVEF0.4 NYHA ,结果 试验提前结束 d-sotolol 组死亡率 5 安慰剂组死亡率3.1%,Lancet. 1996 Jul 6;348(9019):7-12,d
13、-sotolol能否降低心梗后心衰患者的死亡率,无症状频发室早无需药物治疗,持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，,心衰并发室性心律失常,胺碘酮,CAMIAT试验,_ 胺碘酮(48) 安慰剂事件类型 - - n % n% _ 心律失常死亡率12.1 413.8室颤复苏 24.2 00其他心脏死亡 38.3 13.4非心脏死亡 00 13.4总死亡 510.4 620.7_,Lancet 1997;349:675-82,评价胺碘酮对心梗后患者室性心律失常的疗效,CASCADE试验,入选患者 228例院外室颤存活病例 45为心衰患者
14、LVEF 0.35 Holter示室早310次/h 能诱发室速/室颤,分组 胺碘酮组113例 电生理指导下常规115例,结果 2年后胺碘酮组存活率（82）优于常规组（62） 胺碘酮组较长时间无心律失常发作,Am J Cardiol. 1991 Mar 15;67(7):578-84,比较胺碘酮常规治疗的差别,胺碘酮,CHF-STAT试验,674例心衰患者 室早10个/h LVEF0.4 胺碘酮组336例 安慰剂组338例,结果 非缺血性心肌病总死亡率趋于下降 与治疗前相比 有效抑制室律不齐,Control Clin Trials. 1992 Oct;13(5):339-50,抗心律失常药对心衰
15、合并室性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮,急性期 血流动力学不稳定者立即同步电复律 血流动力学稳定者 胺碘酮静注 或利多卡因（仅作为无胺碘酮时备用）,二级预防 胺碘酮口服 疗效不佳时合用受体 阻滞剂,心衰并发持续室速药物治疗,Pooled odds ratios (and 95% confidence intervals) describing the effect of blockers on mortality in patients with heart failure,受体阻滞剂降低死亡危险性36,BMJ. 1999 March 27; 318(7187): 824825,阻滞剂对心衰
16、患者死亡率的影响,受体阻滞剂与心衰,Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658.,受体阻滞剂,可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用,适用于持续性和非持续性室速,Kaplan-Meier survival according to statin therapy.,死亡危险降低62,The American Journal of Cardiology Vol. 93 May 1, 2004,他汀类药物对心衰患者死亡率的影响,他汀类药物治疗心衰的机制,阻断神经内分泌的过度激活 抗炎及抗氧化作用 逆转心室重构 改善内皮功能 抗心律失常作用,ACEI
17、、ARB、他汀类等非 抗心律失常药可增加抗心律 失常药的安全性有效性,近年来的研究发现,小 结,心衰中积极处理心律失常是降低心衰死 亡率的一个重要的措施,抗心律失常药物（AAD）不是心衰中的常规用药 只有发生房颤、非持续性室速和持续性 室速时才需要药物控制,类抗心律失常药不宜用于心力衰竭 患者，除非是短期应用于难治性、致 死性室性心律失常,受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的 猝死并使总死亡率降低。但上述有利 作用并不直接与心律失常的抑制有关,小 结,类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失 常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性， 可以应用于心力衰竭并心律失常患者,胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存 尚无确切有效的证据，且有一定的毒性， 因而不推荐预防性应用,小 结,任何心力衰竭并心律失常患者，均应注 意寻找和去除各种可能引起心律失常的 原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血， 低钾、低镁血症；药物的致心律失常作 用，特别是各种正性肌力药和血管扩张 剂。,小 结,有效地抗心衰治疗（ACEI、BB、ARB 利尿剂等），改善心功能，可能是减少心律失常的最有效措施,小 结,THANK YOU,