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浏正街小学“心手相牵 爱心帮扶”学生家庭调查表 年 月 日学生个人信息姓名出生年月性别民族户口所在地年级班级家庭住址身体情况特长爱好（获奖情况）学习表现内容：学习努力，不迟到早退和旷课，积极上进，不断进步。评价：优秀 良好 一般 较差 说明：思想表现内容：积极参加各项有益活动，组织纪律性强，有集体荣誉感； 同学关系和谐，生活乐观向上，品质高尚，有感恩心。评价：优秀 良好 一般 较差 说明：生活方面内容：勤俭节约，穿着朴素，女生不佩戴首饰，男生不留长发。评价：优秀 良好 一般 较差 说明：学生家庭信息基本情况父母离异的单亲家庭 病残学生家庭 行为偏差的学生家庭 外来务工人员子女家庭 生活有特殊困难家庭 学习困难的学生家庭 思想学业上有重大变化的学生家庭家庭困难原因（选填）家庭成员有重大疾病 遭受自然灾害 无或缺少劳动力收入微薄，供多子女上学 失业下岗，无固定收入联系人联系电话享受何种资助家庭成员姓名年龄与学生关系工作单位 注：1.学生个人信息中“学习表现”、“思想表现”、“生活方面” 由学校考核评价，其它部分由学生个人填写。2.学生家庭信息由家长填写。