急性超容量血液稀释课件.ppt

《急性超容量血液稀释课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性超容量血液稀释课件.ppt（46页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、急性超容量血液稀释,1,急性超容量血液稀释现状和展望,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 于布为,急性超容量血液稀释,2,短时间内（通常在1小时内） 以高于正常的补液量（20ml/kg)和速度输入晶体和胶体液 使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降的状态,急性超容量血液稀释的定义,急性超容量血液稀释,3,Hct25% HG70g/L CVP14cmH2O 血容量增加20%-30%,急性超容血液稀释的标准（暂定）,急性超容量血液稀释,4,近年来，国内外许多学者提出了急性超容量（高容量）血液稀释(Acute hypervolemic hemodilution,AHHD)这一

2、概念,急性超容量血液稀释的提出,急性超容量血液稀释,5,早在1975年，就有学者研究比较了急性等容性血液稀释和AHHD对氟化碳悬液供氧能力的影响 随后，对AHHD的研究主要集中于急性缺血性脑病、继发于脑出血的症状性脑血管痉挛等疾病的治疗,AHHD的研究历史(1),急性超容量血液稀释,6,直至近十年来，AHHD才作为一种血液保护方法，被应用于减少术中输入异体血的研究,AHHD的研究历史(2),急性超容量血液稀释,7,AHHD的作用,补充术前禁食水导致的生理性失水 补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足 为手术失血提供代偿贮备 为建立理想麻醉状态提供基础,急性超容量血液稀释,8,AHHD的目的和

3、优点,维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注 减少术中血液有形成分的损失 减少各种输血反应和输血传染疾病 减少对库血的需求 优点：操作简便，节约时间和费用,急性超容量血液稀释,9,术前AHHD的适应证,ASA级 无明显心肺肝肾功能不全 Hb100 g/L，Hct35 预计术中失血量大于血容量的10,急性超容量血液稀释,10,AHHD的相对禁忌证(1),Hb100g/L，Hct30 白蛋白25g/L 脓毒症 凝血障碍 颅内高压,急性超容量血液稀释,11,AHHD的相对禁忌证(2),心脏疾患 不稳定型心绞痛 严重充血性心衰 未控制的高血压 严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变 其他重要脏器(肺脏

4、、肝脏、肾脏等)功能严重不全,急性超容量血液稀释,12,AHHD的实施方法(1),Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输入15mlkg-1的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管 Fukusaki等通过一次性输入1000ml 6%HES完成AHHD，并用PGE1扩张血管,急性超容量血液稀释,13,AHHD的实施方法(2),Singbartl等在整个手术过程中，通过容量扩张20(估测血容量)实现AHHD Wysocki等在1015分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的 Van Daele等分三步输液，每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500ml,急性超容

5、量血液稀释,14,AHHD对血流动力学的影响(1),无ANH所致的血流动力学紊乱 无ANH所特有的严重、短暂的低血容量的危险性,急性超容量血液稀释,15,AHHD对血流动力学的影响(2),Mielke等： 应用异氟醚作为血管扩张剂 使用胶体溶液实施AHHD 可避免负面的血流动力学影响 AHHD通过增加前负荷使血流动力学更加稳定 对低血压有预防作用,急性超容量血液稀释,16,AHHD对血流动力学的影响(3),对未经治疗的高血压患者，AHHD后所致的血液粘滞度下降可能导致继发性血管收缩 且不易为钙通道阻滞剂所逆转,急性超容量血液稀释,17,AHHD对血流动力学的影响(4),AHHD后Hct的下降使

6、血液粘滞度下降，外周阻力降低，血流加快 由于静脉回流阻力降低的幅度大于动脉，因此，静脉回流明显增加，CO增加，而心率不致发生明显改变 与CO密切相关的 CVP、PAP、PAWP等参数在血液稀释后均可增加，但仍维持在正常范围,急性超容量血液稀释,18,AHHD对血流动力学的影响(5),Kikuchi等在AHHD时应用硝酸甘油1ugkg-1min-1 维持 CO较未用药的对照组显著增加 CVP、PAP和PCWP显著低于对照组 减轻了AHHD对血容量的过度负荷 因此认为，AHHD时应考虑应用扩血管药物,急性超容量血液稀释,19,AHHD对血流动力学的影响(6),AHHD可减少微循环中的细胞积聚，改善

7、微循环灌流 从而减少微循环阻塞、DIC等术后并发症,急性超容量血液稀释,20,AHHD对氧供耗平衡的影响(1),血液组织的携氧能力主要与单位血容量中Hb的含量和物理溶解氧有关 AHHD时，Hb下降，单位血容量携氧能力相应也下降，是否会导致组织缺氧,急性超容量血液稀释,21,AHHD对氧供耗平衡的影响(2),在一定范围内不会，其理由是 血液粘滞度下降：红细胞在血液流动过程中对血管壁产生切应力，AHHD使Hct下降，红细胞在血液中保持悬浮，血液的粘滞度明显下降，不易发生聚集，表现为接近牛顿液体的性质，更加容易通过微循环，从而改善组织供氧,急性超容量血液稀释,22,AHHD对氧供耗平衡的影响(3),

8、外周血管阻力降低：AHHD时，随着血液粘滞度的降低，SVR与血液稀释程度呈平行下降。在相同的灌注压力下，血流速度增加，血流分布趋于均衡，组织营养血流增多，有利于组织对氧的摄取和利用,急性超容量血液稀释,23,AHHD对氧供耗平衡的影响(4),氧供无明显改变：氧供=CO动脉血氧含量(CaO2)，如前所述，AHHD使CO增加，代偿了CaO2的下降，使氧供无明显减少 只有当血液过度稀释，Hct小于20（最近的研究结果为17%）时，机体无法代偿，才会造成组织缺氧,急性超容量血液稀释,24,AHHD对氧供耗平衡的影响(5),氧离曲线右移：AHHD时，P50 (Hb氧饱和度达50时的PO2) 增加，即在相

9、同的氧分压下，氧和Hb的结合力下降，组织供氧增多,急性超容量血液稀释,25,AHHD对酸碱平衡的影响,AHHD对酸碱平衡没有影响 Fukusaki等证实，血液稀释前后，动脉血pH值和血乳酸水平均无显著改变,急性超容量血液稀释,26,AHHD对血浆蛋白的影响(1),AHHD使血浆蛋白浓度下降 机体代偿： 加速肝脏的蛋白合成 减缓蛋白的分解代谢 从血管内、外蛋白的储备中加以补充，以维持血浆渗透压的稳定,急性超容量血液稀释,27,AHHD对血浆蛋白的影响(2),机体通过毛细血管、淋巴管的直接弥散、吸收和细胞的吞饮，实现蛋白的体内转移，防止组织水肿的发生,急性超容量血液稀释,28,AHHD对凝血机制的

10、影响(1),AHHD可稀释血液中的各种凝血因子 只要保证血小板601012L-1，其他凝血因子不低于正常值的30，即可满足凝血功能的需要 Entholzner等证实，AHHD与ANH相比，不但在减少用血方面同样有效，而且两种方法对Hb、Hct和凝血功能的影响也无差异,急性超容量血液稀释,29,AHHD对凝血机制的影响(2),适度的AHHD对凝血功能无影响 过度血液稀释时，可以出现凝血酶原时间延长，纤溶过度，即临床所谓的稀释性凝血病，导致凝血功能障碍,急性超容量血液稀释,30,AHHD对重要脏器的影响,通过对胃肠粘膜内pH的连续监测，发现应用ANH后，胃粘膜phi显著下降，提示内脏血供减少 AH

11、HD后，胃粘膜phi无显著改变，提示AHHD不影响内脏器官的血供,急性超容量血液稀释,31,AHHD对心脏功能的影响(1),AHHD可有效维持心肌细胞的氧供耗平衡。尤其是在老年患者和冠心病患者，AHHD可保证冠脉的氧供，降低心肌的氧耗 经食管超声心动图（TEE）的连续监测证实，对于无心脏疾患的老年患者，AHHD不会导致心功能衰竭,急性超容量血液稀释,32,AHHD对心脏功能的影响(2),过度血液稀释时，冠状动脉的扩张不足以代偿携氧能力的下降，便可发生心内膜下缺血改变,急性超容量血液稀释,33,AHHD对大脑功能的影响(1),近年来，以AHHD对急性缺血性中风的治疗最为引人关注 AHHD可以使脑

12、微循环灌流更为均匀分布，减少组织的无氧代谢，改善脑缺血和血管狭窄处的血流 大量动物试验证实，血液稀释可以降低血液粘滞度，增加心输出量，增加脑血流，减少梗死面积，改善神经学症状,急性超容量血液稀释,34,AHHD对大脑功能的影响(2),要求：在缺血后3小时内用低分子HES将Hct控制在低界32%以上，因此限制了AHHD的临床应用 Aichner等的临床研究显示，尽管中度HHD在治疗中风病人时是安全的，但可能由于治疗时间窗的问题，并不能得到令人满意的疗效,急性超容量血液稀释,35,AHHD对大脑功能的影响(3),应用经颅多普勒超声波扫描术发现，AHHD在增加CO的同时，也增加了脑血管阻力，可能是由

13、于触发了脑血管的自身调节功能 Ohtaki等指出，当CO增加时，缺血组织自身调节CBF的功能严重失调，因此，CO的增加较血液粘滞度的下降更能有效地改善缺血区域的局部CBF,急性超容量血液稀释,36,AHHD对肺功能的影响,AHHD时尽管PAWP较高，但是肺通气功能无显著改变 血液稀释虽可使部分液体进入组织间隙，但肺淋巴管可以将过多的间质液体移出，从而防止肺水肿的发生,急性超容量血液稀释,37,AHHD对肾脏功能的影响,AHHD可维持循环血容量的稳定 抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌 降低肾脏的重吸收作用，增加肾脏灌流，增加尿液 有利于排出代谢产物，改善酸碱平衡 有利于防止肾功能衰竭的发生和维持机体

14、内环境的稳定,急性超容量血液稀释,38,AHHD对药物作用的影响,AHHD使药物分布容积增加 消除半衰期T1/2延长 血浆清除率下降 手术中应用药物时，理论上应首剂加量，维持量相对减少，以达到预期的血药浓度 这一方面的问题尚有待于进一步的研究,急性超容量血液稀释,39,有关AHHD的争议(1),有人认为：从节约用血的角度讲，AHHD仅在失血量小于10血容量时有效，而ANH在失血量达到血容量的20时仍然有效，因此，AHHD并不能完全代替ANH 但当失血量不足血容量的40时，AHHD和ANH术后的Hct相同，也即两者具有相同的血液保护作用，并且AHHD更为安全，应为首选,急性超容量血液稀释,40,

15、有关AHHD的争议(2),作为一种新的血液保护方法，AHHD的实施方法、应用价值等方面仍有许多争议 AHHD尚有待于进一步的基础和临床研究，以全面评估这一新兴的血液保护方法,急性超容量血液稀释,41,理想麻醉状态,催眠或记忆缺失 意识消失 调控对手术刺激的即刻反应（尤指心率和血压）和延迟反应（主要是抑制交感神经的过度兴奋） 镇痛 肌松,急性超容量血液稀释,42,ECBV不足的简易估测,动脉波和脉氧波随正压呼吸的波动 存在：有效循环血容量不足 不存在：有效循环血容量已补足 前提：无交感神经过度兴奋引起的血管收缩,急性超容量血液稀释,43,以往晶胶比例 2 ：1,大量输注平衡液产生的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿,急性超容量血液稀释,44,推荐晶胶比例 1 ：1,优点 有效维持血容量 有效减少输血 避免输血并发症 缺点 费用增加,急性超容量血液稀释,45,AHHD的问题,已证明 绝大多数手术不再需要输异体血 有助于术后恢复 问题 缺乏充足的科学依据 掌握不当可能产生肺水肿,急性超容量血液稀释,46,AHHD的实践,麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉氧波无随正压通气产生的波动 必须达到理想麻醉状态 术中晶胶比 1 ：1 术毕适当利尿,