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1、小学生行为习惯养成家长问卷调查表尊敬的家长：您好!孩子的健康成长和顺利成才是你我共同的愿望，为了更好的培养我们的孩子，请您填写以下问卷。本表不涉及学生和教师评价，希望您能如实认真填写。非常期待您真诚的合作，谢谢！您的职业 您的文化程度（初中、高中、中专、大专、本科、研究生等） 一、您对孩子行为习惯养成教育的认识是（ ）。A、很有必要； B、有必要； C、应该提倡； D、根本没必要。二、生活习惯1、您的孩子早上起床依靠： （ ）A自己 B父母 C闹钟2、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（ ）A独自完成 B父母帮忙 C随便3、您的孩子吃饭时表现得怎样？（ ）。A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷
2、子、盛饭； C、多时是大人做； D、孩子根本不做。4、您要孩子做家务事吗？（ ）A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做5、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到三、学习习惯1、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理。2、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （ ）A亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。B教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。C简单问一问是否完成。 D工作忙，没时间
3、检查。3、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（ ）A学习自觉，认真B爱思考、善于表达 C积极上进 D书写认真4、您每学期为孩子买过几本课外书？（ ）A0本 B1-2本 C3-4本 D5本及以上5、您的孩子经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔姿势等。（ ）A、一般能做到 B、做得较好 C、做得非常好 D、做不到6、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ） A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、一般不在家7、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（ ）（可多选） A鼓励 B批评 C一起分析原因 D.觉得无所谓8、孩子放学回家时，首先（ ）A、看
4、电视 B、写作业 C、玩电脑 D、闲玩。四、思品礼仪1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（ ） A、有B、没有C、无所谓2、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（ ）A、知道 B、偶尔会 C、从来不会 3、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（ ）A、经常会 B 、偶尔会 C、似乎没有过 D、完全没有4、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（ ）A、很注意B、从来不注意C、偶尔注意5、你最关心孩子的（ ）A、学习成绩B、身体健康、C品德修养6、一家人在一起吃饭，孩子会（ ）A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃B、孩子自己吃，不管别人。C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不
5、考虑周围亲人的感受五、亲子关系1、您经常和孩子沟通吗?（ ）A经常沟通B偶尔沟通C不沟通D无法沟通2、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（ ） A、经常 B、偶尔 C、不沟通3、您打过自己的孩子吗：（ ） A、从来没有 B、偶尔 C、经常 4、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（ ） A、每次都给 B、偶尔发现了就管 C、没有 D、小孩的事不需要管 5、您与自己孩子的关系如何：（ ） A、很亲密 B、一般化 C、很紧张 6、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（ ） A、愉快 B、宽松C、紧张D、无奈 7、您是怎样与自己的孩子沟通的：（ ） A、命令式 B、平等式 C、哀求式 8、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（ ）A 、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 C、不耐烦 9、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（ ）A、经常问 B、问过几次 C、没问过