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1、1,冠心病人的护理,心内科,2,一、什么是冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多发于40岁以后，男性多于女性。脑力劳动者较多。,3,二、病因,1血脂异常 总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高。 2高血压 关系密切。冠状动脉粥样硬化病人60%-70%有高血压。 3糖尿病 使发病率增加,4肥胖 5缺少活动 6家族史 7其它 如进食过多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐,4,三、临床分型,1隐匿型冠心病 2心绞痛型冠心病 3心肌梗死型冠心病 4
2、缺血性心肌病型冠心病 5猝死型冠心病,5,患者陈朝凤，女，82岁。因反复胸闷40年，心累、气紧10年，加重1月入院。入院于2008年7月6日。 病史如下： 老年女性，病程长，起病缓。 主要临床表现：40年前，患者活动中出现胸闷，胸痛，持续约几分钟。休息后缓解。此后，上述症状反复发作，在三医院行运动负荷试验诊断为“冠心病”。服药治疗后好转。现坚持用拜阿斯匹林、辛伐他汀、依姆多等。10年前，患者出现活动后心累、气紧、休息后好转，伴双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难。曾多次住院治疗。3年前发现血压高，时有头昏不适，血压最高时190/？mmHg。曾服用波依定，血压不稳，常偏低，未能正规服药。1月前，患者无
3、明显诱因下感心累，气促加重。伴双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，仍有胸痛胸闷发作，持续几分钟。可自行缓解。自服利尿药后心累气促、双下肢水肿好转。为进一步治疗收入我院。 既往历：有慢支火、肺气肿、肺心病病史。有乙肝病史。输血史。肠粘连手术治疗史。 心界向左扩大，HR76次/分，律不齐，可闻及早博，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢凹陷性水肿。余正常。 中医辩病辩证依据：心水。病因：心肾阳虚征。 西医诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。心功能不全，心功级。高血压病3级，极高危。,6,（一）心绞痛,是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。,7
4、,1.病因,最基本的原因是冠脉粥样硬化引起的血管腔狭窄和痉挛。,8,2.临床表现,以发作性胸痛为主要表现。部位于胸骨体上或中段之后方。可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧。性质为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛。常因体力劳动和情绪激动而诱发。频繁发作，数天数周一次或一日多次。舌下含服硝酸甘油后1-5分钟缓解。,9,临床分型,1）劳累性心绞痛（稳定型心绞痛，初发型心绞痛，恶化型心绞痛） 2）自发性心绞痛（卧位型心绞痛，变异型心绞痛，急性冠状动脉功能不全） 3）混合性心绞痛,10,3实验检查,心绞痛发作时常可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低，有时出现T波倒置。变异型心绞痛发作时可
5、出现ST抬高。,11,12,典型心肌缺血-特点：ST段水平形或下斜形压低大于0.1mv或抬高0.3mv。,13,4治疗要点,发作时的治疗： 发作时立即休息。 药物治疗 硝酸甘油片/硝酸异山梨酯 舌下含服,14,缓解期的治疗： 避免诱发因素 药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 冠状动脉介入治疗 外科治疗 冠状动脉搭桥术,15,5护理诊断及措施,1）疼痛 与心肌缺血缺氧有关 2）活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3）知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物的应用知识 5）营养失调 与年老体弱及摄入不足有关 4）潜在并发症 心肌梗死,16,1）疼痛 与心肌缺血缺氧有关活动与休息 发作时马上停止活动
6、，卧床休息。心理护理 安慰病人缓解不安情绪，以减少心肌氧耗量。给氧 吸氧2-4L/分。疼痛的观察 评估疼痛部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死。用药护理 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。减少或避免诱因 避免紧张、焦虑、情绪激动、发怒和寒冷刺激。,17,2）活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关评估活动受限的程度 评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。制定活动原则 活动中不良反应的观察与处理 专人陪护,18,6保健指导,冠心病人的饮食应坚持“三低二高一优”的原则，即：低盐、低脂、低胆固醇，高维生素、高纤维素，优质
7、蛋白。 指导避免诱因。 坚持按时服药。 定期进行心电图，血糖血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂。 洗澡宜告诉家属，不锁门。 应随身携带和家中备有急救药物（服硝酸甘油或消心痛、速效救心丸），以便发病时自己或家人能及时取到并服用，应定期到医院做健康检查。警惕心肌梗死，及时就诊。,19,（二）心肌梗死,是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,20,1.病因,冠脉主支因动脉硬化而导致管腔狭窄超过75%，一旦粥样斑块增大、破溃、出血、局部血栓形
8、成、栓塞，冠脉血流量税减，心肌严重持久地急性缺血达1小时以上，均可发生心肌梗死。,21,2.临床表现,起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状。及时处理可使部分病人避免发生心梗。 症状 疼痛 为最早出现的突出症状。剧烈，压榨窒息烧灼样。服硝酸甘油无效 。,22,全身症状 有发热，到38度左右，持续1周。 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛及肠胀气。 心律失常 室性心律失常最多。室性期前收缩。休克 主要为心源性休克。病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗、烦躁、少尿。 心力衰竭 主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀。,23,体征 心界
9、增大，心律不齐，心脏杂音，血压下降。,24,3.并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,25,4.实验室检查,心电图改变 急性期可见异常深而宽的Q波，ST段呈弓背向上明显抬高及T波倒置 血清心肌酶 升高 心肌肌钙蛋白 增高 是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化指标。,26,早期： 首先T波高大，ST段 抬高与高耸直立T波相连。 急性期： 出现异常Q波，ST段 弓背向上抬高，高耸直立T波开始降低并倒置。 近期： ST段基本恢复至等电位线，T波由倒置逐渐变浅 陈旧期： ST-T恢复正常，残留 坏死Q波。,27,5.治疗要点,1)绝对卧床休息，吸氧，监测血压及
10、心电图。 2)解除疼痛 3)再灌注心肌 溶栓疗法，常用药有尿激酶、链激酶；经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）经溶解血栓治疗。 4)消除心律失常 5)控制休克 6)治疗心力衰竭,28,6.护理诊断及措施,1)疼痛 与心肌缺血坏死有关 2)活动无耐力 与氧的供需失调有关 3)有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 4)潜在的并发症 心律失常 5)潜在的并发症 心力衰竭,29,1)疼痛 与心肌缺血坏死有关 休息 给氧 心理护理 止痛药的护理 吗啡或度冷丁，地西泮镇静。 溶栓治疗的护理 心肌梗死不足6小时的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。,30,溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2小时内基本消失。心电图抬高的ST于2小时内回降50%。2小时内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）,观察病人用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜及内脏出血等副作用。一旦出血严重立即中止治疗，紧急处理。,31,2)活动无耐力 与氧的供需失调有关,第1周内 前三绝对卧床休息。第四天进行关节主动运动坐位洗漱。床边坐便。 第2周 坐椅子就餐，洗漱，同坐床边床边站立过渡到床边步行。 第3周 在帮助下洗澡，入厕 。,32,7保健指导,