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1、1,血 证,2,血液的生成、循行与脏腑关系,生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓“脾能生血”。 肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血” 循行：心主血脉（动力） 肺朝百脉（气机） 脾主统血（统摄） 肝主藏血（疏泄和贮藏） 肾主藏精（化生）,3,气血关系、血液循环必备条件,气与血的关系： 气对血的作用“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血。 血对气的作用“血为气之母”，血能生气、血能载气。 血液循环必备条件： 脉管完整而畅通 血液充盈 脏腑功能正常,4,血证的定义,凡外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所
2、形成的一类出血性疾患，统称为血证。,5,古典医籍对血证认识,病名方面 内经有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。 诸病源候论称“血证”为“血病”。 医学正传最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。 血证论为最为系统全面论述各种血证的专著，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。,6,古典医籍对血证认识,病因病机方面 灵枢百病始生“起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。” 有关预后“脉至而搏，血衄身热者死” 济生方失血论治认为失血“所
3、致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。 对病机强调因于热者多“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。 素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。 景岳全书血证“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛” 和“气伤”。,7,古典医籍对血证认识,治法方药方面 金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。 备急千金要方首载犀角地黄汤。 先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。” 血证论提出著名
4、的治疗血证大纲“止血，消瘀，宁血，补血”四法。,8,血证范畴,中医：以出血为主要表现的内科病症，包括鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散见于临床各科。 西医：现代医学出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起的出血，包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。,9,血证病因病机,感受外邪 情志过极 饮食不节 劳欲体虚 久病之后,血络损伤 血溢脉外,火热熏灼，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外 瘀血内阻，血不归经,血 证,10,病因分析,济生方失血论治：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思愤怒。”虚损、饮食、情志。 景岳
5、全书：“故有七情而动火者，有七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，。”情志、劳倦（劳体、房劳）、外感、虚损等。,11,病因分析,感受外邪风、热、燥、湿等； 情志过极抑郁、恼怒等； 饮食不节饮酒、辛辣厚味，滋生湿热，或脾胃虚弱，血失统摄； 劳欲体虚劳神、劳体、房劳等损伤气阴； 久病之后阴精耗伤，阴虚火旺，迫血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内阻，血不循经。,12,病机分析,总病机：火热熏灼迫血妄行 气虚不摄血溢脉外 （血瘀内阻血不归经） “血证” 火热：实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）与虚火（阴虚火旺）； 气虚：气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、肾）之别； 瘀血：出血瘀血出
6、血。,13,病机转化,实证： 火热熏灼 迫血妄行,虚证： 阴血亏损 虚火内生,出血,虚证： 气随血耗 气虚不摄,实证： 瘀血内阻 血不归经,出血,瘀血化热,14,血证预后因素,引起血证的原因（外感易治，内伤难愈，新病易医，旧病难疗） 出血量的多少（少则病轻，多则病重，甚至气随血脱） 兼见症状： 景岳全书云“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死”,15,主要类证鉴别,16,诊断依据与病证鉴别,17,诊断依据与病证鉴别,（一） 、诊断依据 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）
7、且排除外伤所致者。,18,咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜,19,吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）； （2）出处：随呕吐而出； （3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物； （5）理化检查：胃镜确定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,20,便血： ( 1）
8、病位：胃肠； （2）出处：肛门； （3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化检查：OB（+）。,21,尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出处：尿道口； （3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）； （4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无； （5）理化检查：尿Rt-红细胞等。,22,紫斑： ( 1）病位：血液、胶原系统； （2）出处：肌肤，尤以下肢为甚； （3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色； （4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）
9、。,23,咳血与吐血鉴别,24,便血与痢疾鉴别,25,紫斑与出疹鉴别,26,相关检查,全身性出血：三大常规、出血时间、凝血时间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。 局限性出血：依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血，吐血，便血，尿血等。,27,诊治思路,确定是否血证（结合现代医学检测）； 何处出血：鼻衄、咯血，或呕血、或便血、或紫斑等； 出血血色、血量及伴随症状； 了解生命体征如血压、心率、脉搏等，紧急予以止血、输血等措施； 辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在； 结合中药药理辨证施治。,28,辩证要点,辨病症不同（鉴别咳血与吐血，尿血和血淋，便血和痔疮等等） 辨脏腑病
10、变之异（鼻衄有在肺、胃、肝之异，齿衄有在胃、在肾之异，尿血有在膀胱、脾、肾脏之异 ） 辨证候之虚实（火热迫血属实，阴虚火旺，气虚不摄，阳气虚衰属虚）,29,治疗血证论,“惟以止血为第一要法。以消瘀为第二治法。以 宁血为第三法。以补虚为收功之法。四者乃治血证之大纲。 止血：止之使不溢出，则“存得一分血，便保得一分命”。 消瘀：瘀血不去，则新血断无生之理。 宁血：使血得安，方可免其复发。 补血：疗虚补损，修复创伤。,30,治疗-景岳全书,景岳全书血证“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”,31,治疗原则
11、,治火 实火：清热泻火； 虚火：滋阴降火。 治气 实证：清气降气； 虚证：补气益气。 治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。,32,鼻衄,热邪犯肺证：伴口干咽燥，或兼身热，恶风头痛，咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。 清泄肺热，凉血止血桑菊饮加减 胃热炽盛证：或兼齿衄，伴口渴欲饮，口鼻干燥，烦躁便秘，舌红苔黄，脉数。 清胃泻火，凉血止血玉女煎加减 肝火上炎证：伴头痛目赤，耳鸣目眩，烦躁易怒，口苦咽干，舌红脉弦数。 清肝泻火，凉血止血龙胆泻肝汤加减 气血亏虚证：伴神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，心悸眠差，舌淡脉细弱。 补气摄血归脾汤加减,33,34,鼻衄的外治法,云南白药 青黛粉 湿棉条蘸塞鼻散（百
12、草霜、枯矾、龙骨） 炭类止血药（血余炭、蒲黄炭）,35,齿衄,胃火炽盛证：伴牙龈红肿疼痛，头痛口臭，便秘，口干，舌红苔黄，脉洪数。 清胃泻火，凉血止血加味清胃散泻心汤加减 阴虚火旺证：血色淡红，起病较缓，伴齿摇不坚，虚烦不眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。 滋阴降火，凉血止血六味地黄丸茜根散（茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草）加减。,36,（二）齿衄辨证论治简表,37,归纳治衄“用药八要”,寒凉类：焦山栀、鲜生地等 发散类：宜慎用，薄荷宜炒炭应用等 收涩类：侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭 通下类：大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、制首乌等。 温燥类：温燥之品易耗阴血，不宜多用，如需应用，加以配
13、伍或炮制，如当归炒用，或与知母、黄芩合用。 补气药：治血必须治气，气和则血可归经。 提升药：一般不用，必要时载药上行可配合收敛止血药应用。 活血药：法则之一，以防离经之血瘀阻体内，以凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。,38,从肝治衄经验,1、木火刑金宜肝肺两清：肝主升发，肺主肃降，升降有制则气机运行正常；反之则肝火上冲，风火相煽，克伐肺金，迫伤肺络，则鼻衄乃作，治当清肝泄肺。 2、肝郁化火宜疏肝清火：肝为刚脏，以疏泄为用，易为七情所伤。情志不遂，肝郁不达，久而化火，肝火上炎，循经蒸逼鼻窍脉络，脉络受损，发为鼻衄。治当疏肝解郁，清热止血。,39,3、肝阳上亢宜潜阳摄血：肝肾阴虚，阴不维阳，
14、肝阳上亢，肝火循经，火载血升，上溢清窍，发为衄血。治当平肝潜阳，凉血止血。 4、阴虚液亏宜柔肝养阴：肝藏血，肾藏精，肝肾同源，若肝肾阴虚，水不涵木，肝不藏血，以致虚火内生，燥伤肌膜，亦出现鼻腔干燥、衄血等症。治当柔养肝肾，敛肌摄血。,40,咳血,燥热伤肺证：伴喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或见身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。 清热润肺，宁络止血桑杏汤加减 肝火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血，或为纯血，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。 清肝泻火，凉血止血泻白散黛蛤散加减 阴虚肺热证：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，两颧潮红，舌红少苔，脉细数。 滋阴润肺，宁络
15、止血百合固金汤、十灰散加减,41,（三）咳血辨证论治简表,42,吐血,胃热壅盛证：伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红，甚或紫黯，常夹食物，口臭便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 清胃泻火，化瘀止血泻心汤十灰散加减 肝火犯胃证：吐血色红，甚或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉象弦数。 泻肝清胃，凉血止血龙胆泻肝汤加减 气虚血溢证：反复吐血，缠绵不止，时清时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。 健脾益气摄血归脾汤加减，虚寒型以柏叶汤（侧柏叶、干姜、艾叶、马通汁）加减,43,（四）吐血辨证论治简表,44,江苏名医经验-王少华,止血妙品推大黄，温凉补泻
16、用皆宜 实热证：用量宜大10 - 15g， 虚热者：用量宜小3 - 6g， 上部出血：借酒性上升之力，并配升麻上行之势。 吐血、崩漏：炒炭后用。 凉用配生地：治疗热扰营血夹诸血证者； 温用配肉桂：治疗寒热错杂，寒重热轻者； 补用配人参：治疗体虚证实之各种血证； 泻用配丹参：治疗血热兼夹瘀血者； 升用配升麻：治疗面部七窍之衄血； 降用配赭石：治疗胃肠之呕血、便血。,45,便血,肠道湿热证：便血色红粘稠，大便不畅或稀薄，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 清化湿热，凉血止血地榆散（地榆、茜草、黄芩、黄连、栀子、茯苓）合槐角丸（槐角、地榆、黄芩、当归、炒枳壳、防风）加减 气虚不摄证：便血色红或
17、紫黯，食少体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉细。 益气摄血归脾汤加减 脾胃虚寒证：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜温喜按，喜热饮，面色不华，神倦乏力，少气懒言，便溏，舌质淡，脉沉细弱。 健脾温中，养血止血黄土汤加减,46,（五）便血辨证论治简表,47,尿血,下焦湿热证：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。 清热利湿，凉血止血小蓟饮子（生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、藕节、当归、栀子、甘草、淡竹叶）加减 肾虚火旺证：小便短赤，头晕耳鸣，神疲倦怠，颧红潮热，腰酸腿软，舌质红，脉细数。 滋阴降火，凉血止血知柏地黄丸加减 脾不统血证：久病尿血，甚或兼见齿衄，肌衄，食少
18、纳呆，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。 补中健脾，益气摄血归脾汤加减 肾气不固证：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。 补益肾气，固摄止血无比山药丸（山药、肉苁蓉、熟地、山芋肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝）加减,48,（六）尿血辨证论治简表,49,南京名医-徐景藩,白芨三七糊剂疗呕血、黑便 白芨粉1.5-3.0、三七1.5-2.0。每日3-6次，以温开水调成糊状。 吐血属胃热者+黄芩、黄连、大黄、赤芍、丹皮； 便血属气虚者+党参、白芍、焦白术、炒山药； 夹湿者+陈皮、法夏； 气滞者+木香、枳壳。,50,紫癜,51,认识西医
19、紫癜,紫癜：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性紫癜等。 常见类型：过敏性紫癜与原发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜、DIC等。,52,治疗紫癜经验,1、从肝论治：实证宜于柴胡、黄芩、法夏、木贼、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陆等；虚证宜于枸杞、旱莲草、黄精、山芋肉、丹皮、仙鹤草等 2、从风论治：荆芥、防风、桑叶、九节茶、玄参、蝉蜕等； 3、从脾论治：黄芪、附子、仙鹤草、太子参、党参、白芍等。 4、从瘀论治：桃仁、丹参、三七、丹皮、赤芍等,53,治疗经验,从肝论治紫癜依据： 1）“和法”乃治疗血证要法； 2）肝藏血、主疏泄，肝肾同源； 3）小柴胡汤类方药良好免疫调节作用； 4）
20、临床有一定疗效。 主证：肝郁脾虚证、肝郁阴虚证、肝郁火旺证等。 兼证：夹瘀，兼湿等。,54,慎重对待情况,1、血小板减少性紫癜重症型者（血小板10109/L，三个以上出血部位血液科）； 2、过敏性紫癜属于肾型紫癜者（以尿血、蛋白尿为主要表现者肾科）； 3、齿鼻出血重症者（出血量多且控制不住者五官科）； 4、中老年人咳血与咯血者（及时就诊呼吸科，排除TB、支扩与肿瘤等）,55,慎重对待情况,5、急性消化道出血者（呕血、便血者及时就诊消化科）； 6、多发性出血者（及时就诊，急查血象与凝血象等）； 7、外伤出血者（创伤外科紧急处理）。 8、其他情况如妇科等。,56,预防调摄,1.饮食、起居、劳逸、情
21、志 2.防治厥脱之症 3.急则治其标，先控制出血，再审因论治。,57,结语,含义：血证以血液不循常道，溢于脉外为其共同特点。 古典医籍：内经、金匮、千金要方、医学正传、先醒斋医学广笔记、景岳全书、血证论等论述。 病因病机： 病因：感受外邪、情志过极、饮食不节、劳欲体虚、久病之后。 病机：火热熏灼（实火、虚火）；气不摄血（气虚、阳损）。 治疗原则：治火、治气、治血。 分证论治：祥见分证论治内容。,58,紫癜病案,某女，32岁。因“月经过多1年，皮肤紫斑10天”入院。查体：贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺（），肝脾肋下未及。双下肢散在紫斑。血象：HB88g/L，BPC 11109/L，经过排他诊断1结
22、合骨髓检查诊断为ITP；予以紧急处理：大剂量丙球、血小板输注、强的松口服等， 一周后BPC 156109/L，皮肤未见新鲜出血点，遂出院门诊治疗。 1月后因感冒再次出现双下肢紫癜，伴齿衄住院，查BPC 7109/L，再次予以上述紧急处理效果不明显，复查BPC 10109/L左右，请省医教授会诊建议服用环孢素A，1月余因多毛、震颤、肝脏损害而停用。,59,入院症见：面色偏青，皮肤紫癜，色红成片，齿衄色鲜，视物不清，伴腰膝酸软，月经量多，加有血块，咽干，口苦，鼻塞，舌红略暗，苔微黄，脉弦滑略浮。患者平素易于急躁。 辩证属于肝肾亏损，阴虚内热，外感风热，入于少阳，肝失藏血。 予以和解少阳，疏散风热为
23、先，兼以凉血止血。处方：柴胡15、黄芩10、法夏10、太子参15、荆芥15、金银花20、连翘15、桑叶10、薄荷10（先）、丹皮10、仙鹤草30、赤芍10、大枣5枚，生甘草10等。水煎服，日1剂，共14剂。结合脾区外敷青黛四黄散，日一次。连用2周，,60,患者皮肤牙龈出血消除，月经减少，BPC保持在 （2040）109/L，证见：腰膝酸软，夜寐有汗，倦怠乏力，咽干，便干尿黄，舌红略暗，苔薄黄，脉弦细。 辩证为肝肾亏损，阴虚内热，兼有脾气虚。予以补益肝肾，凉血清热，兼以健脾益气善其后。处方：熟地15、山芋肉20、北芪20、党参15、怀山20、黄精15、枸杞15、旱莲草20、补骨脂15、桑椹子15
24、、白芍15、黄芩10、丹皮10、仙鹤草30、大枣5枚，生甘草10等。水煎服，日1剂， 2月后复查，BPC恢复（60123）109/L，临床无明显出血症状，月经量正常，上述症状减轻，继续服用复方阿胶浆和六味地黄丸，续服上方加减。近半年血小板基本保持正常，已经参加正常工作。,61,单选题,1（）最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。 A医学正传 B 内经 C 金匮要略 D 血证论 E景岳全书 2.紫斑血热妄行的代表方是（） A 犀角地黄汤 B 十灰散 C 茜根散 D 玉女煎 E 清营汤,62,多选题,1.景岳全书血证将血证的病机概括为（） A 火盛 B热盛 C阴虚 D气逆 E气伤 2.
25、金匮要略记载了治疗吐血、便血的方剂有（） A泻心汤 B黄土汤 C玉女煎 D 柏叶汤 E龙胆泻肝汤 3.先醒斋医学广笔记提出治疗吐血三要法（） A宜行血不宜止血 B宜清热不宜清肝 C宜降气不宜降火 D宜凉血不宜止血 E宜补肝不宜伐肝 4.血证论提出著名的治疗血证大纲（）。 A止血 B消瘀 C宁血 D补血 E清热 5.血证的病因包括： A感受外邪 B情志过极 C饮食不节 D劳欲体虚 E久病之后 6血证的病机主要包括（） A火热熏灼、迫血妄行 B脏腑阴阳失调，气血逆乱 C气虚不摄、血溢脉外 D气血亏虚，阴阳失调 E瘀血阻络，新血不生 7. 紫斑应与（）鉴别。 A出疹 B瘟病发班 C丹毒 D紫癜 E血汗,63,谢谢！,