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1、1,病例分析实践课,2,病例资料,患者，女，42岁，既往体健。 因“恶心不适伴尿黄半月”来院。,病史采集的要点 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 月经婚育史 家族史 系统全面的体格检查,3,病例资料,查体：T36.4，P72次/分，R18次/分，BP115/80mmHg；神志清，精神可；巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。,4,病例资料,患者的临床特点： 症状：恶心，尿液颜色发黄 体征：巩膜黄染,讨论：该患者
2、为什么恶心?,该患者为什么尿黄、巩膜黄?,5,恶心、呕吐的病因,消化系统疾病 口咽部刺激。 胃肠疾病：如急性胃炎等。 肝、胆、胰腺疾病：如肝炎、胆囊炎、胰腺炎等。 腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎等。,6,其他系统疾病 眼部疾病：如青光眼等。 泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。 心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。,恶心、呕吐的病因,7,黄 疸,按病因、发病学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸,黄疸,疾病,该患者为什么尿黄、巩膜黄?,8,诊断思路,口咽部疾病： 胃肠疾病： 肝、胆、胰腺疾病： 腹膜及肠系膜疾病： 泌尿生殖系统疾病： 心血管疾病：,恶心,伴腹泻：急性胃肠炎等。 伴
3、黄疸：肝、胆疾病或胰腺疾病等。 伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症等。 伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。,9,病例资料,患者的临床特点： 症状：恶心，尿液颜色发黄 体征：巩膜黄染,讨论：该患者首先考虑哪方面的疾病?,肝、胆疾病,10,相关检查,查血： ？ 查尿： ？ 做腹部B超： ？,如何为患者进行相关检查?,11,病例资料,辅助检查： 血常规：Hb159g/L，RBC5.451012/L，HCT48.3，WBC3.98109/L，PLT384109/L，N50，L37.1，E0.5，M5.8。 尿液检查：色黄，尿胆红素定性（+），尿胆原3.0molL。,12,病例资料,辅助检查：
4、 肝功：ALT 1076.3U/L, AST 196U/L，ALB 43g/L，TBiL 29.1umol/L，DBiL 16umol/l，GGT 261.1U/L，ALP 273U/L。,ALT、AST均显著升高，但ALT更高， ALT/AST1 符合急性肝炎改变 总胆红素、直接胆红素、间接胆红素 同等程度增高 符合肝细胞性黄疸,13,相关基础知识,血清转氨酶增高的临床意义 急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1。 慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST1。若ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。 酒精性肝病、药物性肝炎、
5、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST1。酒精性肝病AST显著升高。 肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化终末期可降低。,14,相关基础知识,血清胆红素增高的临床意义,CB/STB60%,CB/STB20%,20%CB/STB50%,15,相关基础知识,血清GGT增高的临床意义 肝癌； 胆道阻塞性疾病：胆汁淤积； 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化； 酒精性肝炎。,16,病例资料,辅助检查： 肝胆B超：弥漫性肝损害；肝内、外胆管通畅，未见扩张；胆囊正常大小；肝内未发现声影。,17,病例资料,思考题 该患者为哪方面的疾病?,肝脏疾病,discussion！,还
6、需要进行哪方面的相关检查？,18,病例资料,辅助检查： 肝炎病毒标记物：HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（弱+）、抗-HBe（-）、抗HBc（+）；抗HAV（-）、抗HCV抗体（-）。,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义,急性或慢性感染(大三阳),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三阳),-,-,+,+,-,-,潜伏期或急性乙肝早期,-,+,+,+,痊愈或恢复期,有免疫力,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,痊愈,有免疫力,疫苗接种或曾经感染,有免疫力,-,-,-,-,-,-,19,病例资料,思考题 根据临床及实验室检查结果，说明你的诊断依据?,病史及症状：患者有恶心、尿液发黄的表现 体征：患者有黄疸 辅助检查： 急性肝炎的ALT、AST改变 肝细胞性黄疸的胆红素变化 乙肝三大阳 肝胆B超示弥漫性肝损害,discussion！,20,病例资料,思考题 诊断?,急性乙型病毒性肝炎,注意：鉴别诊断胆囊炎？ 胆总管结石？ 肝癌？ 胰腺肿瘤？ 酒精性肝炎？,21,Good luck！,