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1、1,肺 癌,Lung Cancer,2,概 述,3,* 1420年， 德国，萨克森矿山发现首例肺癌，当时称作“矿山病” * 1875年，在痰中首先发现癌细胞 * 1879年，将仅在矿工中发现的这种疾病成为“肺肉瘤地方病”，稍后才正式归类命名为“支气管肺癌” * 1930年代，肺切除现代手术技术建立，肺癌外科治疗应用于临床 * 50年代，肺癌发病率逐年上升，欧美一些国家和我国大城市，男性发病居各种肿瘤的首位。近年来，女性发病也呈上升趋势。,4,病 因,5,* 长期吸烟，高4-10倍，多为鳞癌，小细胞癌 * 长期接触致癌物质，如石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质 * 大气污染，烟尘中含致癌物质
2、* 人体自身因素：免疫、代谢、遗传、感染 * 基因学说：表达变化和突变，与肺癌发生、侵润、转移、复发有关。目前研究较多的基因有: 癌基因：ras、myc、erbB 抑癌基因：3p、Rb、p53,6,起源于支气管粘膜，故又称为“支气管肺癌（Bronchopulmonary carcinoma) 分布 右肺左肺，上叶下叶 分型 中心型：起源于叶支气管及以内者 周围型：起源于段支气管及以远者,7,病 理 分 类,8,*鳞状细胞癌（Squamous Carcinoma) 常见，约占50%，男女，中心型周围型，放疗较敏感，淋巴转移早 *小细胞癌（Small-Cell Lung Cancer , SCLC
3、) 发病率女，中心型多见，恶性度高，淋巴、血行转移早，放、化疗敏感。 *腺癌（Adenocarcinoma) 女性较多见，周围型多见，淋巴转移早。 “细支气管肺泡癌”或“肺泡细胞癌”，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，女男，分为结节型和弥漫型，分化程度高，生长缓慢，转移晚 *大细胞癌（Large-Cell Carcinoma) 少见，中心型多，预后差 * 混合型 鳞腺癌，腺鳞癌,9,临 床 常 用 分 类,临床上将上述不同类型肺癌分为两大类，即 *小细胞肺癌(Small-Cell Lung Cancer, SCLC) 即上述小细胞癌 *非小细胞肺癌(Non-Small-Cell Lung Ca
4、ncer,NSCLC) 包括上述鳞癌、腺癌、大细胞癌,10,转 移,1 直接扩散 2 淋巴转移 3 血行转移,11,临 床 表 现,12,* 早期症状：可无任何症状；刺激性咳嗽；痰中带血，阻塞性肺炎，肺不张 * 晚期症状：侵犯压迫症状，膈神经、喉返神经、上腔静脉、胸膜、食管 * 转移症状：脑部占位症状，骨转移症状 * 肺上沟瘤（Pancoasts tumor) * 肺外症状：非转移性全身症状，癌细胞产生内分泌物质，骨关节综合征，Cushings综合征，重症肌无力，男性乳腺增生症，多发性肌肉神经痛,13,肺 癌 诊 断,14,80%患者诊断后已属晚期，失去手术机会 关键是,早期发现、早期诊断、早
5、期治疗,15,胸部X线检查,胸部X线检查是重要的检查手段 * 中心型：早期无变化，阻塞支气管后可出现肺炎、肺不张，晚期肺门增大（见图1-2） * 周围型：肺野孤立性圆型或椭圆型结节影，轮廓不规则，可有分叶、细短毛刺、厚壁偏心空洞、弥漫型肺泡细胞癌类似肺炎表现（见图3-4）,16,中 心 型 肺 癌（图1-2）,17,周围型肺癌（图3-4）,18,胸部CT,横断面的薄层扫描，分辨率高，可发现胸部X线片的隐匿区，及纵隔淋巴结肿大与否，胸膜胸壁，纵隔内组织器官侵润情况，是当前判断手术适应症和指定手术方案的重要检查手段（见图5-6）,19,肺 癌 CT(图5-6）,20,肺 癌 CT (图7-8）,2
6、1,肺 癌 CT (图9）,22,痰细胞学检查,诊断率80%，晨痰，连续送检三次,23,支气管镜检查（Brochoscopy),*硬气管镜：1898年，Killian, 现少用，仅作为取气管内异物用 *纤维支气管镜：70年代，光导纤维，可直接观察病灶，钳取活组织及细胞学检查,24,其他检查手段,* 纵隔镜(Mediastinoscopy) * 放射性核素: PET，FDG * 经胸壁穿刺活检 (Transthoracic Needle Aspiration) * 胸水脱落细胞检查(Cytology) * 剖胸探察: VATS,25,电视胸腔镜检查（Video-Assisted Thoracic
7、 Surgery,VATS),1980年代末欧美开展，VATS诊断治疗胸腔内疾病。92年我院胸外科在国内率先开展。胸部取2-4个1.5cm切口，通过电视摄像系统观察胸腔内病变，并进行活检，切取病灶，甚至行肺癌根治性手术。,26,鉴 别 诊 断,27,* 肺结核（Pulmonary tuberculosis): 病程，全身结核中毒症状，好发部位，X线表现，抗结核治疗（图10） * 肺部炎症: 肺癌多发生阻塞性炎症，支气管肺炎病变广泛，感染症状重（图11） * 肺良性肿瘤: 常见错构瘤，腺瘤，部位生长慢，无症状，X线表现，边缘清晰，密度均匀，可有钙化 * 纵隔淋巴瘤(Lymphoma): 需与中心
8、型肺癌鉴别，生长迅速，可有发热，其他部位淋巴结肿大，放、化疗敏感（图12）,28,淋巴瘤,肺结核,肺炎,29,肺癌分期 (UICC,1997),30,原发肿瘤（T）分期,Tx 痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶； T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤=3cm；或肿瘤侵犯主支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，累及肺门但未侵及全肺。 T3 任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张。 T4 任何大
9、小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突或有恶性胸水。,31,32,淋巴结转移（N）分期,N0 未发现淋巴结转移。 N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。,33,肺内各组淋巴结分布,34,35,远处转移（M）分期,M0 无或未发现远处转移。 M1 有远处转移，或有颈部淋巴结转移,36,临床分期,隐匿癌 TxN0M0 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0a期 T1N1M0 b期 T2N1;M0 ； T3N0M0a 期 T3N1M0；T1-3
10、N2M0b 期 任何T，N3M0；T4任何N,M0期 任何T或N，M1,37,小细胞肺癌临床分期,* 上面的分期适合于非小细胞肺癌的分期，对于自然生存期短，易转移，治疗效果差的小细胞肺癌，TNM分期仍有不妥。 * 现将其分为两型：局限型（肿瘤局限于一侧胸腔内，包括已有销骨上和前斜角肌淋巴结转移的病人）和广泛型（肿瘤的发展已超越局限型）。,38,治 疗,39,1 手术治疗：首选，目前仍为最重要和最有效的治疗方法 2 放射治疗 3 化学治疗 4 其他治疗,非小细胞肺癌的治疗,40,病灶局限在肺或支气管内，尚未发现远处转移，病人一般状况能够耐受手术者,手术治疗适应症,41,手术治疗禁忌症（相对）,4
11、2,* 远处转移，脑、骨、肝（M1） * 广泛肺门，纵隔淋巴结转移，手术无法切除者 * 严重侵犯周围组织、器官，估计切除困难者 * 胸外淋巴结转移（N3），慎重 * 心、肺、肝、肾功能不全，全身状况差，不能耐受手术者,43,手 术 方 法,44,1930年代，确立的肺切除现代手术方式三种基本术式，应用至今 *全肺切除术（Pneumonectomy) *肺叶切除术 (Lobectomy) *肺段切除术 (Segmentectomy) 手术时应遵循的基本原则 “最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留肺组织” 顾凯时,45,手 术 方 式 的 选 择,46,1 肺叶切除+区域淋巴结清扫术，适用于周围型肺
12、癌，或中心型局限于肺叶内肺癌 2 全肺切除+区域淋巴结清扫术，适用于中心型肺癌 3 支气管、肺血管袖状切除术，适用于肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管 4 局部切除术，肺段或楔形切除术，姑息性手术，适用于周围型肺癌，病人全身状况不宜行肺叶切除者,47,手 术 效 果,总：5年生存率30-40%,48,放 射 治 疗,* 晚期无手术适应症 * 术前新辅助治疗，提高手术切除率 * 术后辅助治疗，提高疗效,49,化学治疗,* 晚期 * 辅助和新辅助治疗,50,其 他 治 疗,* 中医药治疗 * 免疫治疗：特异性，非特异性 * 基因治疗,51,小细胞肺癌的治疗,1 化疗-手术-化疗 2 化疗-放疗-手术-化疗,52,谢 谢,