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1、谈学习： 伤寒论 报告人：张玉英,伤寒论是祖国医学的经典著作之一，是伤寒杂病论流传过程中形成的一部著作，它保留了伤寒杂病论中的大部分内容。伤寒论是研究什么的书呢？是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善，理论联系实际的古代重要医学著作。 从现存的中医学文献资料来看，能真正将理法方药有机地结合起来，唯一的自伤寒病论开始，故仲景书受到历代医家的推崇和重视，被称为“方书之祖”。又因为仲景的书辨证方法精当，方药疗效可靠，经得起临床实践的重复检验，故又被称为“活人书”。伤寒论是中医临床医学之原始、奠基著作，其理法方药具有很高的实用性和有效性，是十分可靠的临床经验。因此迄今
2、一直作为学习中医者的必读之书，历来是中医院校的必修课程之一。,前 言,1明确学习任务、目的。 伤寒论是一门由基础到临床的桥梁课。其特点是将中医基础理论、生理病理、诊断方法、治则、方药等知识有机的结合起来，运用到病人身上，解决实际问题亦属于理论联系实际的一门课程。本门课程的主要任务是将理、法、方药连贯起来，联系临床实际，掌握六经辨证论治的基础理论与基本知识、方法。 目的：主要通过学习六经辨证的基本理论，辨证论治的基本方法，能熟练地将伤寒论六经辨证的方法及理、法、方药用于临床实践中去分析问题，解决问题，以提高辨证论治的水平，做到“古今为用”，为发展中医药理论体系打下坚实的基础。,2熟读原文，弄通本
3、意 熟读弄通原文，是入门的第一步，如果看不懂原文，就淡不上进一步研究探讨，如记不住辨证的法则、方药，那就无法在临床上应用。因此体会重要条文、方药及方后注文的要点，最好能读熟或背诵，并适当归纳、掌握、理解，这样才便于掌握张仲景的六经辨证的基本方法、理论，及他本人的一些学术思想，辨证思维方法等。要读通必须先了解伤寒论的一些文法，字词。 （1） 文法： 省文法：即相关联的条文，内容详略互见。也就在某些情况下，省略条文中的某些内容，目的在于突出重点，示人在辨证遣方用药时，抓住关键。 例如：详于前略于后的笔法：就太阳病提纲第1条，原文“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”以下条语凡提到“太阳病”都包括第1
4、条的脉证， 如第2条“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”。 第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这两条都省了“脉浮，头项强痛。”,详于后略于前：蓄水证7174条原文见书皆论述太阳表证及里有水饮之口渴，小便不利，未论述蓄水证的腹部症状。 【原文71条】太阳病，发汗后，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 【72条】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 【74条】中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。 而在论蓄血证时，与蓄水证相鉴别才提出了“少腹满”，如126条，伤寒有热，少腹满，应小便不利，
5、今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。“必苦里急”127条，以“少腹里急”，明确反映了水停于下焦部位，前后条文结合起来读对蓄水证就有一个全面的认识。,蕴涵于本之中：如172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。为少阳邪热内迫阳明之热利，为了突下利，呕之主证，省略少阳病证特点，其下利多为利下不爽，泄下物粘腻秽浊或赤白粘腻，伴有腹痛，里急后重，或口苦，胸胁满闷等，脉弦数。” 又如154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连浮心汤主之。”原文以“其脉关上浮”提示了该证的病机，病位，病性，为无形这热邪壅滞心下胃脘之热痞，并省略了热邪内扰，热结在里之火热证如
6、心下痞，伴见心烦口渴、口苦、口臭、口舌生疮，牙龈肿痛，便秘、尿赤、舌红、苔黄、脉数有力等。又如187、278条也属于同类的。,举脉略证： 原文51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。以“脉浮”省了发热，恶寒，无汗等表实证。 350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。其“脉滑”为本条辨证关键，脉滑为里热盛，而热盛除脉滑还有：身热、心烦、口渴欲饮，大便秘结，小便黄浊、舌红、苔黄等，若结合这些里热证，更能说明，“厥”是由于里热炽盛阻遏阳气不达四肢所致。 举方略证：如阳明三急下证和少阴三急下证，有几条原文都省略了腹满，腹痛等大承气汤的主证，如原文：,252条 伤寒七日，目中不了了，睛不和，
7、无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 253条 阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。 254条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤， 320条 少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。 321条 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 322条 少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。 既言“大承气汤主之”肯定在承气汤的主证腹满，腹痛等里实证，这是人们所共知的，所以略而不提。因此关键急在“目中不了了，睛不和”这已是腑实证热毒炽盛，自身中毒反应；急在“发热汗多”，“下利清水色纯青”、“口燥咽干”，这些症状是将导
8、致严重脱水，或已经接近脱水。至于“发汗不解”更加“腹满痛”和“腹胀”极重，而仍“不大便”，更是肠梗阻的危急症状，所以必须急下。,举变略常（举宾略主）：例如：63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 本来麻杏石甘汤证常见无汗而喘，身大热，原文举出“汗出而喘，无大热者”为有时见到的症状，在这儿举出的目的是与桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。 又如25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。” 桂枝汤证当有发热恶寒等表证，而脉象应为“浮缓”或“浮弱”。洪大之脉，却是偶见之脉象，举之其意在与白虎加人参汤证相鉴别。省文法：关键在无字处读出有字来。,倒叙法（倒装法，
9、又称汉文兜转法） 即不按文意顺序论述，或语句前后颠倒，这种文法在伤寒论中出现也较多。伤寒论条文叙述顺序一般是:：首述脉证主方末述服药后的机转，病理机制及禁忌注意事项等。（首述脉证末述服药后的机转主方）而有些条文把服药后的机转；及病理等位于主方之前，实则把主方放在条文之末。这就叫倒叙法。 又如41条，“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”其它又如46、56、215、217条等，大约有10条。,插叙法：即在叙述主要问题的过程中，插入一段有关的其他问题的叙述。也就是有些条文除叙述主要脉证、主方外，并插述其他汤证的一些内容，借机对这个问题进行鉴别或说明其病
10、变机转。 例如：23条 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 又如338条 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，为此藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 其它条文还有45、105、134、149、208、244、251等都属此类笔法。,（2）字、词、术语方面： 由于
11、历史的演变，有些字词涵义和用法与现代有所不同，如果用现代汉语文字去理解，就难免发生误解。 一词多义 如“熬”，在伤寒论中作“煅”和“炒”字用，（原文40条方后注“加荛花，如一鸡子；熬令赤色；”118条“牡蛎二两熬”；124条“水蛭熬，虻虫各三十个去翅足熬”等皆作炒或煅用。） 据说文解字“熬，干煎也，”即烤干炒之意。而“熬”作长时间的煮，是后起之义，即今义。 “欲”字在伤寒论中有四种涵义和用法： “想，要”解一如11条“反欲得近衣者”。 “已经”解208条“此外欲解，可攻其里也” “将要”解65条“欲作奔豚”。 做“仍然，持续”解23条中“清便欲自可”即 大 小便正常或大小便仍然正常。,“利”字
12、在伤寒论中作“通畅、下法”、“腹泻、痢疾”解。 例如原文124、125条“小便自利”212条“大承气汤主之。若一服利，”“利”为通畅之意。 381条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。其“利之即愈的”“利”为“下法或利小便的方法”之意。 391条，“吐利，发汗” 。273条，太阴病自利 。314条“少阴病，下利，白通汤主之。”172条“自下利者”，“利”皆指腹泻，泻泄。 371条“热利、下重者，白头翁汤主之”306、307条“下利，便脓血者，桃花汤主之”，此“利”皆作痢疾解。,“胃中”在伤寒论中，作胃肠消化道解，也作仓禀之官的胃解。 如71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦
13、燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”“胃中”指仓禀之官的胃。又如，224条“以汗多，胃中燥，猪苓汤复利其小便也” 。 又如221条“若下之，则胃中空虚，。”213条“胃中燥，大便必硬”。215条“胃中必有燥屎五六枚也”。238条“胃中有燥屎者，可攻” 。 “胃中”皆指胃、和大肠消化道。,“外证”伤寒论中指太阳表证如42条“外证未解宜桂枝汤”。106条“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤” 指邪在里反映于外的证候：如182条“阳明病外证云何”指阳明病里热反映于外的证候。 “脉阴阳 俱紧、俱浮等 ” 指切脉部位、尺、寸（寸关尺三部脉）如原文
14、3、6、283、94条，第3条“脉阴阳俱紧”。6条“脉阴阳俱紧”。94条“脉阴阳俱停”。指浮沉（切脉指力重按，轻取）如原文12条“阳浮而阴弱”，100条“阳脉涩、阴脉弦”。274条“脉阳微阴涩而长者”以上基本上属一词多义。,一义多词：伤寒论同一意义，用不词表达，反应文章用词活跃多变，有可读性，避免重复单词之弊。但理解带来一定难度。如心下（54条）、心中（326条）、胸下（273条）皆指胃脘部。 “周时”12条方后注“周时观之”。“啐时”126条方后注“啐时当下血”。皆指一昼夜24小时。 因一义多词在伤寒论应用表现较多，总之，归纳而言 一、表假设关系的有“其假令，如、若、设，而：自、今、反”等词
15、原文可见“244、200、120、123条。” 二、表示程度轻微作程度副词的有“少、微、小、少少等，原文见29、137、391、103条。其103条“微”表示稍微略微。” 三、表示将要作时间副词用“且、将、欲、自、当”等词表示。如原文9、65、341、278条。 四、表示原因作因为讲的用以、因、为、坐、缘等词表示，如原文120、48、181、118条。,同义词连用，以协调音节，加强语气。如原文244条“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”。332条“今反能食者，恐为除中”。条文中“如其”“今反”为组成同义复合词，其共同表示假设。 又如（358条）“若转气下趋少腹者，欲自利也”360条“
16、下利有微热，而渴者，今自愈”。条文中“欲自”、“今自”属同义连用表示“将要”之义。又如339条“伤寒热少微厥”。条文中“少微”属同义连用，表示“程度”。 互文见义：即在基本相同的结构中，相同的位置，用意义相近词来表现，只要掌握其中一个词的含义，另一个词就不言自明。从修词角度称避复。如172条“自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏汤主之。”141条“反不渴者，服文蛤散；若不差者，五芩散。”以上条文中“自、若”，“反、若”均为同义互文。,此外，伤寒论在有些字词不能拘于文字的原义去理解。如 27条，“此无阳也”“无”作“虚”解。 97条，“血弱气尽”“尽”作“少”解。 385条，“利止亡血”“亡血
17、”作“亡津液”解，因津血同源。 245条“阳绝于里”（意阳热邪气极盛于里）“阳”作热邪解“绝”作极，非常解。 还有通借字、异体字、古今字等。 通借字：古汉语中形体和意义本不相同，由于读音一样或比较接近可借用。通借字（假借字）如：荣通营胎通苔，内通纳、剂齐、趣通趋、差瘥、少通小、小通稍、支通肢、似通续（12条桂枝汤方后注文“覆取微似汗” ）“所谓微似有汗者，即微微似续有汗之谓”。,异体字：音同义同字不同的字叫异体字，也叫一字多形。 如：蚘蛔 鞕硬 古今字义：每个汉字除表本义，还得兼表别的意义，为了解决“兼职”过多的矛盾，后来往往另造新字，于是便产生了古今字。 如：24条，“先刺风池风府，却与桂枝
18、汤”“却”是作“然后”解。 23条“清便欲自可”“清”同圊（而所之古名），清、更衣均指大便。 “胸”，在结胸证中指“胸腹腔”非指胸腔。,3、分析原文 相似内容的条文对比分析，例如： 证状相似的条：129条：“何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。”就原文“如结胸状”说明脏结证有类似结胸证的表现。本条仅讲了脏结证不同于结胸的表现，相同证状未具体提出， 从“如结胸状”知有似于结胸证的胸膈脘腹硬满痛等表现，以“硬满”来说又类似痞证（特别热痞）故学习本条（129条）要和128、135条137条，151、154条结合起来对比分析掌握，其异同点。
19、,不 同,（2）主治病证相似的方剂进行对比分析： 伤寒论中有好多方剂主治证相似，具体应用时则有些区别： 如苓桂术甘汤用于脾虚水停证， 苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）用于胃阳虚水停证， 苓桂草枣汤（茯苓桂枝甘草大枣汤）用于心阳虚水气内停证。 又如伤寒论太阳病篇174、175条和金匮要略痉湿喝病篇中有相同的三个附子汤，皆可治治疗风湿属于阳虚者。 桂枝附子汤用于治疗表阳虚，风重于湿的风湿病； 白术附子汤用于里阳虚，湿重于风的风湿病； 甘草附子汤用于表里阳气皆虚，风湿并重的风湿病。（象这样的内容很多）,（3）正反推理分析：就根据中医理论顺推或逆推以分析原文，明确其含义内容。 以证测方（正推），如原文：60条
20、，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”。根据本条症状，病机为表里阴阳俱虚，当用芍药甘草附子汤（68条）阴阳并调。又如239条“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也”。既然燥屎阻结大肠，府气不通，当用大承气汤峻下燥结。 以方测证（逆推），有些条文只列出了几个简单的症状，就提出方药，这时就现有的几个症状不好理解，就必须从所列的方药中找出应有的症状。如262条“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。只有一个身黄症状，以方测证：湿热发黄兼表当有恶寒发热无汗身痒等，如177条、131条等。也属同类内容。,另外，有时从方后注逆推出原有的症状。如
21、伤寒论阳明病篇中“茵陈蒿汤”方后说：“分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减黄从小便去也。”从此可推出原来湿热发黄当有“腹胀满”。 广泛联系：也就是围绕讲义纵横联系 纵向联系：即本书前后联系，如桂枝汤证主要在太阳病篇，但是在阳明病篇中也有如（234条）、霍乱病篇，霍乱病里和表不解者，也用桂枝汤（387条），又如少阴病的兼太阳表证辨证治疗，如301、302条说明太阳和少阴病的传变可以结合分析。阳明病兼太阳表证如234、235条等说明阳明病与太阳病传变结合分析，这样对太阳病的传变转归就更容易理解了。 横向联系：即联系不同注家，或与伤寒论著作时代相近的书或内容相类似的，相互联系。,4、善于
22、归纳 因伤寒论以条文叙述，往往一个条文只论述问题的一个侧面，所以同一证治方剂往往有几条或数十条原文才叙述完整。所以只有在全面学习，系统掌握基础上才能融会贯通。为了便于掌握融会贯通，灵活应用要善于归纳，在此介绍两种归纳法：,（1）类方法： 按方类归纳：即以伤寒论中主要方剂为纲，以加减变为目来归纳分析原文。以桂枝汤为例。,以方为纲，归纳每篇的内容：如少阳病的主方是小柴胡汤，用之以和解少阳，那么如果 少阳兼太阳表证者用柴胡桂枝汤 兼阳明里实证重者用大柴胡汤 轻者用柴胡 加芒硝汤 兼水饮内停柴胡桂枝干姜汤 兼烦惊谵语柴胡加龙牡汤 这样归纳，少阳篇的内容就一目了然了。,按法归方：按治法，如八法中的汗法。
23、仲景时代皆为辛温发汗解表等。,又如下法：以阳明病为例归纳其方剂,大承气汤（峻下剂）,小承气汤（轻下剂）,调胃承气汤（和下剂）,麻子仁丸（润下剂）,蜜煎方等（导下剂）,以证统方：据治疗同一证的方归纳在起：这样便于临床应用。如：治喘证伤寒论中明确提出的有 ： 除此，小柴胡汤、四逆汤、苓桂术甘汤、真武汤、大承气汤等也可用于咳喘，原文都有相应的论述,麻杏石甘汤,（2）类证法：以论中主要证候为纲，进行归纳分析的方法，也就是把同一证候不同的病因病机、鉴别要点及治法等加以归类分析。例如厥证 ： 又如下利证、热证、虚寒证（心阳虚证、肾阳虚证、脾虚证等）、心悸证、烦燥证等。这些讲义基本上按类别论述。,也可，以方统证，如吴茱萸汤宜在伤寒论中用于 又如桂枝汤、理中汤、小柴胡汤、麻黄汤等适应证。,吴茱萸汤,（3）相似汤证比较鉴别： 即方药、症、机相似者进行鉴别比较 例如：常提到的大小青龙汤证 半夏、生姜、甘草泻心汤证 承气汤证 五苓散证与猪苓汤证 苓桂术甘汤证与真武汤证 真武汤证与附子汤证 桂枝人参汤证与葛根芩连汤证 麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证 麻杏石甘汤证与桂枝加厚朴杏子汤证 白头翁汤证与桃花汤证 栀子厚朴汤证与枳实栀子豉汤证,谢 谢！,