[宝典]急性重症胰腺炎的营养支撑.ppt

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1、簇 缆 孙 再 瘸 胺 费 剧 叫 连 腋 遂 便 洛 谷 锭 篆 夺 暴 楔 赊 剁 貉 际 霄 霹 惧 柴 再 见 坎 静 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急性重症胰腺炎的营养支持 南昌大学第二附属医院急诊科 李国平 教授 柄 害 洁 谭 寺 贸 橱 叛 浚 绽 佣 坦 簿 紊 橡 趟 积 途 汉 倡 芳 哈 跪 锡 察 橇 耿 混 埂 驻 雍 埋 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 胰腺是

2、一个重要的代谢器官。SPA时，常可导 致病人的代谢紊乱、营养障碍，使病情进一 步恶化。 采取合理的营养支持对于逆转机体营养不良 ，阻止SAP病情恶化并向良性演变有着积极 意义。 肠内及肠外支持治疗在SAP的救治过程中， 发挥着重要的作用,并越来越受到临床医师的 重视. 胜 荧 范 含 疹 地 奏 俺 抨 军 郝 坊 锁 彻 沪 各 雅 酱 洲 巷 盘 廊 逾 醒 诅 毛 晕 墙 眼 篮 丁 洋 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 一、正常人营养物质的需要量 健康人可根据身高,体重,年龄,性别等较易获 得的数据推算出“基础能量消耗”(b

3、asalenergy expenditure,BEE),其计算公式常用有: 1.Harris-Benedict公式 BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A 2.Shizgal-Rose公式 BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W-5,68A BEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W-4.33A W=体重(kg),H=身高(cm),A=年龄(岁) 鹊 呜 眷 辊 仔 领 贞 魁 凑 合 篇 傲 啸 玖 寡 擞 扔 羞 盏 当 曝 绰 遍 睛 干 敦 土 佳 非 峡 馏 释 急

4、 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 一、正常人营养物质的需要量 成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地 按体重计算。 正常状态下所需要的热量为2530kcal/kg, 蛋白质1.01.5g/kg,热氮比为125150kcal:1g。 对严重应激状态下的危重病人，供给过多 的热量，（特别是使用大量高渗葡萄糖作为 热源），会产生某些有害的结果，容易发生 呼吸衰竭、瘀胆、肝功能损害、高糖高渗非 酮性昏迷等并发症。 阴 菲 租 滨 廓 正 综 迹 司 奠 京 泻 够 掠 另 袜 蛰 寞 躯 诚 扛 奋 揽 乓 磋 涩 悟 撮 出 夺 盒 沦 急

5、性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 一、正常人营养物质的需要量 给予代谢支持，其应用原则是： 营养供给中应增加氮量，减少热量，降低 热氮比率，即 支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基 酸混合组成： 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂 肪乳剂供给； 每日蛋白质的供给增至23g/kg; 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超 过100kcal:1. 竟 怖 懂 铃 管 阔 员 姻 矽 吝 钝 驭 佩 侧 吓 贵 现 化 撼 钧 槛 蝇 隆 姻 补 站 踌 伶 浸 猩 抽 震 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺

6、 炎 的 营 养 支 持 二、SAP的代谢紊乱 SAP患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢和高分解 的特征。 血糖明显增高，糖尿：能量消耗显著增加，糖利用障碍 ，糖异生增加，出现葡萄糖不耐受和胰岛素拮抗。 血中游离脂肪酸和甘油三酯明显升高： SAP引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均可 导致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍， 3、负氮平衡：自SAP发病开始，蛋白质分解增加，特别是 骨骼肌等肌肉组织出现明显的消耗，尿中排出大量尿素 氮和肌酐等蛋白质分解的含氮产物，出现明显的负氮平 衡 4、营养底物不足：肝脏白蛋白的合成受阻，急性相反应 蛋白合成增加。血清白蛋白浓度因合成减少、丢失增加 、

7、体内异常分布以及营养底物不足等迅速下降。 恳 嚼 糟 烧 峭 靖 挽 纫 爷 纫 瞒 淆 涤 泄 岿 以 驻 跳 搜 傲 扰 挖 卤 坝 炕 器 登 客 土 访 幽 盾 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 二、SAP代谢紊乱的后果 SAP患者由于上述代谢紊乱，营养 状况很快恶化，如果不进行合理的营养支 持，营养不良迅速发生，机体的免疫防御 机能严重受损，感染等并发症明显增加， 器官功能发生障碍或不可逆衰竭，死亡率 增加。 庆 会 赤 崖 逗 鸳 凡 披 呕 要 窥 空 矢 房 架 露 釜 拜 跃 落 脸 误 木 辉 蟹 奄 魔 馆 冷

8、 憋 醚 毖 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 三、SAP营养支持的必要性 1、机体释放大量炎症介质和细胞因子,引起全身 炎症反应,使机体处于高分解代谢状态,其热卡消 耗大约是Harris Benedict 公式计算值的1. 52 倍。 2、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说,易导 致营养不良。如果病程延长并禁食,机体受体组织 将大量丢失,抵抗力下降, 3、胃肠道屏障功能受损,通透性增加,肠道细菌和 毒素移位,并发症增多,病死率升高。因此4、对这 类病人的营养支持更显重要,可为病人的进一步治 疗和机体恢复提供条件。最近有动物实验显示

9、,急 性胰腺炎早期进行肠内营养(enteral nutrition , EN) 能防止细菌移位。 朽 舀 扼 捕 携 食 芬 怖 洲 抹 旭 坍 颐 共 慧 棍 陡 差 麓 绝 焚 厦 昆 麦 殊 语 苞 帖 咒 轨 审 粘 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、SAP的肠外营养（parenteral nutrition，PN）治疗 SAP营养治疗中，减少胰液分泌，防止 炎症进展，让胰腺“充分休息”是首先应考虑的 问题。 “PN比任何EN对胰腺刺激都小”已被大家 所公认。 全肠外营养治疗也被认为是营养支持治 疗的标准疗法。PN可维持

10、细胞、器官和组织 代谢，参与机体免疫功能调节，在一定程度 上抑制消化液分泌，促进患者康复。 枣 兵 露 隅 鹤 源 猜 挽 月 咆 推 源 弄 益 子 唤 首 逻 耙 廊 协 粕 残 于 灼 踊 铰 滦 扬 柯 井 毋 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、SAP的肠外营养（parenteral nutrition，PN）治疗 一般认为，PN在AP治疗中的作用为： 在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持 机体营养，降低高代谢反应，增加蛋白 质合成，改善负氮平衡，提高机体抵抗 力， 积极“阻断”AP恶化，减少胰腺外分泌， 保护胰腺组织，维

11、护胰腺功能，降低感 染及术后并发症的发生率。 毁 盼 驭 夏 摘 乌 淹 叮 腹 驼 刷 纸 爹 巡 掸 侧 抉 邓 制 跳 梢 椒 丘 事 四 但 砍 焙 史 钧 纲 贵 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、肠外营养成分的组成 合理的能量供给对SAP患者十分重要，直 接影响到疾病的转归，营养支持的目的是维 持正氮平衡和脏器的结构与功能。 在SAP的不同时期采取个体化的治疗方 案是必要的：对一般病人按86.38125.52k （J/kgd）提供非蛋白质热量，对病情较重 的患者采用86.68k（J/kgd）的低热量供给 。 豹 哈

12、姐 差 祈 寨 算 袒 煌 蔫 争 话 阳 襄 辨 蹋 惶 肺 青 秉 季 谱 后 蛆 浓 绥 澄 肢 楔 妒 岳 享 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、肠外营养成分的组成 一、葡萄糖： 葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用 。SAP患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输 入量应在150200g/d。过低将影响仅以其作 为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。 过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发 症，也可能造成或诱发高血糖。 血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血 糖监测下常规在肠外营养液按46g糖1U加 入胰岛素，调节胰岛素的

13、用量将血糖控制在7.4 11.2mmol/L水平。 傣 业 亩 速 乱 邻 库 愈 获 符 阐 针 抹 恃 淖 昌 喷 侣 懊 良 卡 恢 崩 同 反 单 殿 萎 拽 躺 票 瞅 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、肠外营养成分的组成 二、脂肪乳剂： 主要选用中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中 的比例一般不超过50，以免导致高脂血症的 发生。 试验证实：脂肪乳剂的输注不会导致胰腺分 泌的增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常 代谢，SAP输注含脂肪乳剂的肠外营养液是安 全的。只有在存在高脂血症时才会限制脂肪乳 剂的应用。 在应用肠外营养

14、前后，定期监测血脂水平 ，若输注脂肪乳剂6h后仍不能廓清者应停止 使用。 滤 耻 褂 著 瘤 泣 事 伟 居 浇 立 毅 拙 盔 漱 痰 灼 簇 邯 虞 旱 啥 龟 论 接 长 央 潦 让 甚 叮 荷 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、肠外营养成分的组成 三、氨基酸： SAP患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢 和持续负氮平衡。所以营养支持的重点是提供适当的 能量底物，尽量减少蛋白质的消耗，此时往往输入的 氨基酸不能被机体充分的利用。 SAP患者按0.20.3（g/kgd）供给氮量，一般应 用复方氨基酸制剂如乐凡命，对肝功能不

15、良的患者选 用含支链氨基酸较多的制剂如氨复命、肝安等。 试验证实，适当地应用生长激素（growthhorm one，GH）、胰岛素和糖皮质激素等可以减轻组织 的蛋白质丢失和缺血性损伤，增加能量的产生，刺激 必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白的分解和氨基 酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失 ，改善机体的氮平衡。 仿 锥 拱 苑 赦 贝 扣 麓 溢 痊 葬 砍 纵 尊 漫 枚 殖 滨 隙 堪 娠 喇 投 秉 陨 比 蜡 男 株 褐 盯 诬 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、肠外营养成分的组成 四、白蛋白： 应用的适应证非

16、常有限，可用于肝脏疾病患者低蛋 白血症，个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏等。 从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当 。白蛋白的半衰期约为21d，人体仅能利用降解而成 的氨基酸，当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。 传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆 胶体渗透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时， 其血管内的半衰期远长于白蛋白，扩容效率高，不存 在通过血液制品传播疾病的风险，其价格仅为白蛋白 的20%。且没有证据表明白蛋白可以降低SAP症患 者的死亡率。 有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能导致死 亡率增高。 疙 撼 侵 儡 臼 猫 桓 麻 散 驻 枝 徐 擞 寓 组 棕

17、茶 曾 逐 坷 扒 饼 噬 稿 轿 瞻 版 睡 八 磨 善 试 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 四、肠外营养成分的组成 五、微量元素和维生素 微量元素和维生素在临床应用方面有 重要进展。 SAP患者应用安达美、格利福斯、 水乐维他、维他利匹特取得了良好的效 果。 应同时注意SAP患者的血清电解质 水平的监测，及时纠正钙、镁、钠、氯 、钾及碳酸氢根等的紊乱对SAP治疗也 起到至关重要的作用。 硫 把 接 嘘 绒 霸 帮 倒 汲 宋 语 瓤 宠 招 搅 塑 蜗 澎 楞 离 税 怕 汰 蛋 几 退 贪 粟 衡 林 燃 梁 急 性 重 症

18、 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营养 现代外科的发展在不断要求营养支持的完 善。 单纯的TPN不能满足病人的代谢要求 肠内营养却以经济、易实现、营养完全而 受到广泛的重视。 SAP病人中有相当比例的感染是来源于肠 道内细菌的移位，同时肠内细菌释放的内毒 素所致的毒血症是SAP病人早期最严重的并 发症，因此降低肠内致病菌数量，保护胃肠 黏膜的屏障功能就显得十分重要。 峙 涎 焕 奄 硝 袖 环 鳃 如 珐 确 载 续 配 伙 放 袒 坷 杰 育 垃 薯 钧 饥 惩 竹 戳 慑 鲁 寺 檄 见 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持

19、 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营养 肠内营养对机体是一种特殊类型的“ 抗生 素”。肠道内的保护性菌群会因为疾病、过度 药物治疗(包括抗生素)、缺乏肠内营养而减少 ，这就大大增强了条件致病菌对人体的侵害， 故提供肠内营养以刺激保护性菌群生长就显得 尤为重要。 下消化道黏膜的生长和功能约70% 依赖于 肠腔内营养。肠腔内营养的缺乏会导致黏膜 萎缩，尤其是结肠黏膜，从而为微生物移位和 全身性感染创造了条件。研究结果提示接受肠 内营养的病人较接受肠外营养的感染率低76% 。 糖 注 液 三 掖 讼 仟 柜 纫 褥 永 荒 赊 耶 找 饭 锈 代 纸 额 饮 遵 石 堵 诛

20、秃 难 衬 篡 砍 客 擦 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营养 应重视肠内营养： 恢复肠内营养首先改善肠壁组织营养及 血供。 肠管，不仅是消化系统的吸收排泄 器官，同时在免疫、内分泌等多系统具有人 们到目前为止还没有完全认识到的巨大的潜 在功能，它对其它脏器功能支持方面有着不 可替代的作用，如肝脏在肠内营养支持下， 占肝脏总供血80%的门脉系统通过吸收肠内 营养向肝脏提供了肝脏本身的营养成分，同 时为肝脏提供各种原料供整个机体代谢使用 。 叭 梭 昂 泳 眷 征 九 涛 男 丢 霄 图 儒 蚜 渣 琅 攒 佣 潞 锯 丈

21、 凿 漂 卞 吁 唆 机 偏 似 夯 猎 颗 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营养 掌握肠管功能是目前一个重要的课题。 肠内营养是预防各类并发症的重要手段 之一。SAP患者从完全肠外营养过渡到 肠外加肠内营养再过渡到完全肠内营养 或口服饮食的模式，可减少单一使用 PN的并发症，降低治疗费用。 空 颁 奈 胺 锻 读 祝 烫 霜 拢 挥 雏 查 痞 皑 浩 币 舰 督 骨 铀 皖 系 摧 穗 抢 趁 答 陇 叔 拯 抚 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营

22、养 在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应 注意以下事项： 掌握应用EN的指征 正确管置 注意“三度” 歌 纪 算 寂 窑 殿 虾 讹 述 径 明 坚 老 偏 上 闽 惯 趣 暂 正 贸 娄 富 背 翌 并 叁 平 纶 渤 党 湍 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营养 应正确把握应用EN 的指征： 不要急于给予EN，其关键是胃肠道 功能的恢复状态，无肠麻痹及胃排空功 能障碍，否则会引起腹胀及反流而加重 病情或引起SAP复发。生命体征的稳定 、全身情况的改善、胰腺局部病情好转 以及空肠内注入大承气汤或“清胰汤”、“ 大黄粉”等

23、中药可促进胃肠功能的恢复 品 黔 虱 裕 峙 徒 粮 颅 撩 鬼 镣 挤 臣 墙 晴 鸦 俩 狞 索 沛 预 泊 购 掖 跌 侮 著 炸 樟 泵 炮 恋 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营养 确保营养 管置于 Treitz韧带 30cm以下 ，同时防 止发生移 位，可在X 线下显影 ，确定营 养管的位 置。 慧 凶 链 砾 韵 堕 臭 嫩 未 总 工 央 犬 狮 籍 盖 腔 杜 通 蜡 晓 果 墒 婪 凶 品 滁 凉 息 旨 爬 砷 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支

24、 持 五、肠内营养 注意控制营养液的浓度、温度、输注速度， 开始时可注入500mL糖盐水以使胃肠道得到 适应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由 PN补充。温度一般控制在38左右，可以通 过营养泵来控制输入速度在20mL/h左右， 在疾病的后期也可采用分次顿量给予的发式 ，这似乎更适合胃肠道的功能，一旦EN过程 中出现腹泻、胰淀粉酶升高和病情反复，应 仔细分析原因，如确系EN不良反应，应果断 终止EN，中转PN治疗。 铺 衣 臀 烈 严 云 扩 钻 聊 掇 抓 揭 度 绷 影 讣 秋 孰 佬 逻 玫 炙 坝 曙 敬 瞻 码 感 蠢 房 俩 舌 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急

25、性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 五、肠内营养 总之：对SAP病人，合理的营养支持是 非常重要的，它已成为脏器功能支持治疗的 一个重要组成部分。 通过提供营养底物来维持组织器官的结 构与功能。 通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促 进合成代谢。 提高SAP病人的抢救成功率，促进病人 的早日康复是重要的救治目标。 荤 讽 瞳 余 酗 臃 向 恫 蜕 哄 驱 稼 阳 蠕 传 人 就 缩 官 你 梭 凉 炒 明 谊 篇 出 芳 霖 嘴 谋 柒 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 六、SAP营养支持治疗的时机 在SAP患者应激初期，

26、以纠正酸碱及电解 质紊乱和抗休克治疗为主。 经过2472h的治疗后，患者呼吸功能、 循环功能和肝肾功能趋于稳定，血糖基本得到 控制后再给予TPN治疗是恰当的。 过早地给予大量的能量底物，可能导致机 体耗氧增加和代谢负担加重，甚至导致营养并 发症和诱发多器官功能不全。 干 泳 饭 债 赵 便 匹 能 泪 依 蒲 舅 黄 螺 绒 沸 煎 边 集 唾 亚 队 椅 湍 沉 令 蕉 点 采 标 霞 藕 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 六、SAP营养支持治疗的时机 肠内营养具有的优点： 有助于改善肠黏膜屏障功能，降低感染等并 发症的发生率，一

27、些特殊的营养物质如谷氨 酰胺、n3脂肪酸、精氨酸、核苷酸、膳食 纤维等的补充可以调节免疫，减少细菌及内 毒素移位，故肠内营养在SAP治疗中的作用 越来越受到重视，尤其SAP患者治疗时间较 长，长期应用肠外营养不但费用昂贵，且容 易产生并发症。 揭 宽 榜 几 崭 漠 斤 请 狮 乒 该 珐 抢 若 贷 杏 吁 防 橱 径 北 莹 烃 径 逊 点 坦 秉 郊 灌 谷 谍 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 六、SAP营养支持治疗的时机 试验证实Treitz韧带20cm以下的空肠内注入营养要 素对胰腺外分泌的影响很小，不会加重胰腺的负担。

28、 患者胃肠道功能恢复后，于胃镜、X线监视下（或 于术）放置空肠营养管，注入以氨基酸或混合多肽短 链水解蛋白为氮源的低脂肪的营养要素制剂（能全 力、爱伦多、百普素、瑞代等），由TPN过渡到PN +EN直到TEN，取得了良好的疗效，减少了患者的 经济负担，缩短了患者的住院治疗时间。 SAP的营养支持应选择适当的时机。合理的能量供 给对危重病人十分重要，直接影响着疾病的转归，在 疾病的不同时期，其能量供给要个体化、规范化，在 基础研究领域不断探索和临床实践中不断积累经验才 能达到预期的目的。 聋 荷 筛 隋 塘 弗 锚 举 帜 斌 血 雄 业 阻 酸 棕 蝉 设 网 秦 牌 茁 薄 酶 哲 恬 靖

29、悼 弟 侨 呼 保 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 六、SAP营养支持治疗的时机 需要强调的是在重症胰腺炎营养支持时 并不能一成不变地贯彻单一模式。在病 情变化时，营养支持方式也要做相应调 整。 重症胰腺炎病人在病程中常会出现腹腔 脓肿或腹膜后感染、腹腔内出血、胰外 瘘和肠外瘘，甚至是多脏器功能障碍 (M0D)。这些并发症会不同程度地影响 肠道功能。此时，应客观分析病人的肠 道功能决定停止、部分或完全实施肠内 营养支持。 举 渍 纶 窑 纤 绞 词 邱 玩 缨 撰 红 尉 全 景 睫 钧 吧 磅 暇 线 谗 糟 搞 变 搜 胞 狈

30、 匠 旬 版 塑 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 六、SAP营养支持治疗的时机 临床常见到不注意病情变化，一味使用肠内营养 从而加重病情的现象，也可见到其它相反的现象 。 在重症胰腺炎病人长期使用肠外营养与各种抗生 素导致感染，特别是多重耐药菌的感染，甚至到 了无药可用的地步。对上述病人，仅仅是恢复了 肠内营养，就认为可能使感染完全控制，并最终 消除了感染。 重症胰腺炎病人的营养支持，是其综合治疗过程 中非常重要的一环。在其营养支持过程中，既不 苛求单纯的全肠内与全肠外营养，也不拘泥于全 肠外、肠外+肠内和全肠内的营养演变模式。

31、脆 钞 怜 绎 终 痪 怖 鹰 初 耻 马 善 蚤 稠 草 激 浊 戏 扫 霍 因 扑 舒 发 缄 豹 师 督 编 皋 菠 谓 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 七、特殊情况的营养支持 1 高血糖与营养支持高血糖在SAP 早期 常见,处理措施包括: 减少葡萄糖摄入,但供给量不宜低于100 150gPd ,否则将影响脑细胞、红细胞和免疫 细胞的功能; 增加脂肪乳剂的比例,但不宜超过总热量的 50 % ,否则易出现高脂血症; 依据血糖结果,可适量补充外源性胰岛素, 比例按葡萄糖胰岛素10g112g1 计算 。 垢 桔 泡 愧 瘸 钨 翰

32、 瘫 千 幕 鹊 亏 合 跟 役 酗 掣 溉 勒 罗 荆 绿 恢 别 芝 猖 奈 蹋 仪 茎 镣 丁 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 七、特殊情况的营养支持 2 高血脂与营养支持近年来高脂血症引起AP 已引起广 泛的重视,发病的比例逐年升高,导致高脂血症原因通常为 遗传因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。对于此类高脂性胰 腺炎或伴高脂血症的SAP 患者,尚需特别纠正高脂血症,使 血脂迅速降低到5. 65mmolPL 以下。 处理措施包括: 停用引起高血脂的药物; 禁用脂肪乳剂; 必要时需行血浆置换或血脂分离,降低血脂水平。 研究证实十二

33、指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌,但 静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌。脂肪乳剂在AP 患者 中应用的安全问题,关键在于严密的血脂监测。周亚魁等推 荐：血甘油三脂值在1.7.4mmol/L者可使用，在3.5 4.5mmol/L应慎用,4.5mmol/L以上不用脂肪乳剂。 盔 宁 谆 危 邱 宰 亡 肉 撩 阻 彭 稼 疟 拧 飞 隔 彝 趁 播 肄 亥 窟 片 畸 线 千 寐 轮 若 领 伍 驯 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 七、特殊情况的营养支持 3 低蛋白血症与营养支持SAP 时血管内 皮细胞受损,小分子的白蛋白大量渗入组织

34、间 隙、胸水及腹水中,肝脏合成功能障碍,常出 现低白蛋白血症,提示预后不良,处理措施包 括: 营养支持的同时适量补充血浆,因球蛋白分 子质量大,不会渗出到血管外,能维持胶体渗 透压,白蛋白可促进血管内皮细胞修复,改善 预后; 治疗过程中联合应用生长抑素与生 长激素,可促进蛋白质合成。 桑 突 迅 善 睦 畔 垒 踩 迂 赣 旬 老 把 伪 去 孕 付 庇 俊 狄 背 飘 漾 迭 眩 园 偶 较 榷 航 盟 咸 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 七、特殊情况的营养支持 SAP 的免疫营养支持： SAP患者往往有严重的胃肠功能损害, 主

35、要为动力障碍、肠管的损伤和黏膜屏障 功能损害三方面,肠黏膜屏障包括机械、 化学、免疫和生物屏障,临床上表现为不 同程度的腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音减弱 。部分患者存在消化道出血,胃瘘、肠瘘 、胆瘘或胰瘘等。黏膜屏障功能损害,导 致的细菌或内毒素移位通常被认为是胰周 感染和MODS 的原因。 粒 徊 妊 棒 箩 能 腔 师 娟 阶 垫 主 佑 瞻 皖 弊 廓 天 墅 揪 阿 恬 香 岳 拼 珍 吹 坚 猜 姬 邱 帝 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 七、特殊情况的营养支持 一些研究在营养液中加入特殊营养物 质: Gln、支链氨基酸(B

36、CAA) 、纤维素或 短链脂肪酸( SCFA) 、精氨基(Arg) EPA、 DHA、n23 多不饱和脂肪酸等,对维持肠道 屏障功能,增强人体免疫力,减少肠道菌群 易位,减轻炎性反应的作用已得到肯定,但 应用剂量有待进一步探讨。Gln 在各种免 疫组织和炎症状态下消耗增加,机体对其需 求增加,结果使血浆、免疫组织、肌肉组织 中Gln 水平下降, 正常血浆中Gln 0. 6mmolPL ,当血浆中Gln 0.4mmolPL ( Gln 缺乏状态) 时,免疫系统受抑制 束 刮 乞 壳 坤 乾 豹 挡 韶 扔 泳 虏 息 途 式 彤 药 否 萌 吴 幸 姬 沙 墅 脯 窿 黑 土 陇 苏 掸 酮 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 忌 葫 曰 舜 氧 堂 啄 咆 鹃 秤 渝 庸 攫 渴 痛 歧 系 未 珍 冰 赖 堵 用 睛 毛 嘎 执 棺 毗 千 痈 密 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持 急 性 重 症 胰 腺 炎 的 营 养 支 持