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1、第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract,普外科 张伟峰,概念,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血 上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20（约8001200ml），并出现休克的症状和体征 临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减
2、少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命,部位与范围,常见病因 胃、十二指肠溃疡 (gastric 血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色,食管胃底静脉曲张破裂出血的特点,一般很急，来势很猛，一次出血量常达5001000m1，可引起休克 临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少 采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血 一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐证实有食管静脉曲张,胃和十二指肠球部出血的特点,溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少 临床上可以呕血为主，也可以便血为主
3、消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象 做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能 经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血,胆道出血特点,量一般不多，一次为200300m1，很少引起休克 临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现 采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为12周,体征,有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底静脉曲张破裂的出血 有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多为
4、胆道出血,血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容 肝功能 血氨 凝血功能,实验室检验,即使已明确诊断，也需考虑其他出血原因 肝硬化门脉高压症中，2030%大出血可能是门静脉高压性胃病引起；1015%可能是合并消化性溃疡引起。 经临床分析，仍不能确定病因者，应考虑其他罕见或少见疾病。食管裂孔疝、胃多发息肉、胃十二指肠良性肿瘤、贲门粘膜撕裂、血友病等,上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质 应早期 （出血后24小时内）进行，阳性率高达95% 可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等）,胃镜,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有
5、帮助 每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位 可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血 在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血,数字减影血管造影（DSA）,B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断 螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等 X线钡餐 急性出血期间不宜施行 三腔两囊管检查,影像学检查,处理,非手术治疗 手术治疗,开放静脉，建立条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量 先输注晶体液（平衡盐
6、溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的23倍 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择 同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查 监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标 已有休克者，应留置尿管，观察尿量、中心静脉压,非手术治疗 初步处理,维生素Kl、纤维蛋白原 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用 特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲
7、张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效,非手术治疗：药物止血,应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块 冰盐水加肾上腺素0.020.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用 观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法 凝血酶、云南白药等可经胃管注入,非手术治疗：留置胃管,对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间,非手术治疗：三腔二囊管,通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血 对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血,非手术治疗：内镜止血,食管静脉曲张套扎治疗,胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征,适用
8、于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血 通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的,非手术治疗：治疗,十二指肠出血栓塞前,十二指肠出血栓塞后,病因处理,消化性溃疡出血 50岁以上或慢性溃疡，出血很难自止，应初步处理后早期手术。 胃部分切除，切除溃疡灶 十二指肠溃疡如位置较低，靠近胆总管或穿透入胰头，强行切除会损伤胆管或胰头，可切开十二指肠前壁，缝合溃疡面，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除 吻合口溃疡 难自止，应早期手术，切除吻合口后再行吻合，并施行迷走神经切断术，此时需探查十二指肠残端是否过长。 药物引起的急性溃疡，停药后经初
9、步处理多可止血,病因处理,门静脉高压症引起的出血 视肝功情况决定处理方法 肝功差，黄疸、腹水：三腔两囊管，内镜下止血，TIPS 肝功较好者 应积极手术 贲门周围血管离断术,病因处理,应激性溃疡或糜烂性胃炎出血：H2-R拮抗剂或质子泵抑制剂，生长抑素，如仍不能止血，可考虑胃大部切除，或选择性迷走神经切断术加幽门成形术 胃癌出血：需及早手术，无远处转移者行根治性胃大部切除或全胃切除，晚期者也应行姑息胃癌切除 胆道出血 多经非手术治疗可止血，必要时考虑手术,上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗 切口 多采用上腹正中切口，或右侧经腹直肌切口,剖腹探查,初步探查胃、十二指肠和空肠上段 检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况 切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查 切开胃壁，探查胃腔 检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡存在 在发现一种可能引起出血的病灶之后，不应终止以上系统探查步骤，避免遗漏病变,剖腹探查的顺序和原则,END 结束,