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1、关注透析及CKD伴高血压患者的血压达标管理与获益,北京协和医院 李学旺 教授,CKD概念的形成,2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义，分期，涵盖了慢性肾病临床评估，分级以及危险分层等各个方面。 2004-2006年，经过KDIGO的再次修改及确认，CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称 目前被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。,CKD 分期的修订,4,CKD 是全球范围的公共卫生问题,5,CKD 是全球范围的公共卫生问题,中华肾脏病杂志，2007，23(3):
2、147-151；中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;,CKD各期的比例,CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量,对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35) 平均随访3.83年(最长达7年),Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899 Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663,白种人,12
3、10 8 6 4 2 0,0.67,1.22,10.94,10.31,5.25,4.08,ESRD,CV EVENTS,All Cause Mortality,年龄校正患者比率 （每100病人年）,西班牙裔,Patients%,0,10,20,30,40,50,1.1,19.5,1.3,24.3,19.9,45.7,2,3,4,K/DOQI CKD 分期,ESRD,DEATH,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,心血管事件是CKD患者及透析患者的主要死因,1999年度全国透析移植登记报告,研究显示，超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,合并高血压的CKD患者死亡比例(
4、%),Shulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病,CKD预防的新概念,Conceptual Model for CKD 2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised) Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,高血压加重CKD进展，最终可导致肾衰,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).K/DOQI clini
5、cal practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD: 慢性肾衰 GFR: 肾小球滤过率,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 5075的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-
6、8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,BP与GFR下降的关系,CKD患者积极降压，显著减少心血管疾病死亡和肾病进展风险,络活喜 +贝那普利较利尿剂+贝那普利显著减少CKD1-2期*患者的 心血管死亡及全因死亡，延缓其肾病进展,心血管死亡及肾病进展复合风险,全因死亡及肾病进展 复合风险,Jamerson K,et al. Presented at, 57th Annual Scientific Sessi
7、on ,ACC 2008, March 31, Chicago,P=0.014,P=0.047,*CKD1-2期：eGFR60ml/min/1.73m2或合并肾脏损害(肾脏病理改变、肾功能指标异常),风险变化(%),降压治疗显著降低透析高血压患者 心血管事件风险,血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险显著降低29%、20%和 29%,该荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析高血压患者，累计心血管事件达495例,Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Effect of lowering blood pressure on
8、 cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 1009-1015,降压与肾保护降压治疗的观点,血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏 降压水平的一致，可带来相似的肾保护 系统血压的降低，可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生 在血压达标的前提下，进一步降低血压可更
9、多获益 血压的下降比降压药物的种类更为重要,CKD降压药物的使用原则,降压比降压药物更为重要 联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多 特殊的药物对特殊的高血压有好处,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.,0,20,40,60,80,CCB,受体 阻滞剂,利尿剂,1受体 阻滞剂,ACEI,2受体 阻滞剂,安慰剂,50% 有效,治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg,治疗有效患者百分比（%）,单药治疗高血压40%60%治疗不足,CKD合并高血压患者降压达标常需多种降压药物联合,Abbott K,et al.Blood
10、pressure control and nephroprotection in diabetes. J Clin Pharmacol. 2004 Apr;44(4):431-8,实线代表普通高血压人群推荐的联合用药方案 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,CCB拥有最多的联合治疗方案选择,Mancia G, et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
11、Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536,慢性肾病合并高血压患者需积极降压,1. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J
12、Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD合并高血压患者： 目标血压应130/80 mmHg1,2,2. 中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管杂志,2011;39(7):579-616,合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险,Luther JM Blood pressure targets in hemodialysis patients.Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率与其血压呈U型关系,透析患者的血压控制标准:透析前140/90,透析后130/80,CKD合并高血压患者，也应关
13、注血压平稳达标,中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管杂志,2011;39(7):579-616,平缓达标,.应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平,晨起达标,长期达标,优先应用.有持续24h降压作用.以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,.大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗.坚持长期平稳有效地控制血压,真正血压达标,落实达标管理，进入3G血压管理新时代,三达标：3Goals！,氨氯地平可平稳、持久控制晨起血压,一天中的时间点,Ferrucci A, et al.24-Hour Blood Pressure Profiles in Pa
14、tients with Hypertension Treated with Amlodipine or Nifedipine GITS.Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,开放、交叉对照研究。 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/天(N=20)或硝苯地平控释片30-60mg/天(N=20)，治疗期12周。应用24小时动态血压监测评估了两药降压效果,Ostergren J,et al.Effect of amlodipine versus felodipine extended release on 24-hour ambul
15、atory blood pressure in hypertension.Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 1):690-6,单盲、多中心、随机、平行对照研究 216名轻中度高血压患者给予氨氯地平5-10mg/天(N=108)或非洛地平缓释片5-10mg/天(N=108)，共治疗8周,氨氯地平可平稳、持久控制夜间血压,治疗4周，氨氯地平组较非洛地平缓释片更多降低夜间舒张压2.7mmHg,Rahman M,et al.Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angioten
16、sin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2005 Apr 25;165(8):936-46,ALLHAT研究显示：氨氯地平有效降压同时 可延缓eGFR下降,ALLHAT研究为随机双盲、活性药物对照研究。入选患者为55岁以上合并危险因素的高血压患者
17、，其中络活喜组治疗9048人，剂量为2.5-10mg/天，赖诺普利组治疗9054人，剂量为10-40mg/天 这是ALLHAT研究中对比第6年络活喜组、氯噻酮组与赖诺普利组患者肾功能的结果,随访6年时，络活喜组eGFR与基线eGFR差别最小,6年时氯噻酮组eGFR,6年时络活喜组eGFR,6年时ACEI组eGFR,基线eGFR 90 mL/min/1.73m2,基线eGFR 60-89 mL/min/1.73m2,基线eGFR 60 mL/min/1.73m2,P0.001,P0.001,P=0.001,eGFR(mL/min/1.73 m2),eGFR: 肾小球滤过率,INDT研究显示：氨氯
18、地平降压同时，给糖尿病肾病伴高血压患者带来更多心梗获益,Tomas Berlet al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med. 2003;138:542-549,安慰剂 (N=569),厄贝沙坦(N=579),络活喜(N=567),发生心肌梗死的患者比例(%),随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究。1715例2型糖尿病肾病伴高血压的患者随机接受络活喜10m
19、g/天(N=567)、厄贝沙坦300mg/天(N=579)和安慰剂(N=569)。随访2.6年，对比各组2型糖尿病肾病患者心血管事件发生率,络活喜 vs.安慰剂 P=0.021(HR=0.58,95%CI 0.37-0.92) 厄贝沙坦 vs.安慰剂 P0.2 (HR=0.90,95%CI 0.60-1.33),阿替洛尔组,络活喜组,17%,Dahlf B,et al.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required
20、versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Sep 10-16 ;366(9489):895-906,ASCOT研究显示：氨氯地平联合培哚普利，降压同时给肾功能不全患者带来更多心脏获益,总体心血管事件和 心血管操作发生率(%),络活喜组
21、vs 阿替洛尔组 P0.0001 (HR=0.83,95%CI 0.75-0.91),多中心、前瞻性、随机、盲终点、活性药物对照研究 ASCOT肾功能不全亚组数据分析，经计算，络活喜组约为5893人，阿替洛尔组约为6181人 比较络活喜组与阿替洛尔组在降低心血管事件风险方面的疗效,ACCOMPLISH研究显示：氨氯地平联合贝那普利给65岁以上CKD患者带来肾脏及心脏获益,随机双盲研究，入选11506例高危高血压患者，其中1093例患者合并CKD。服用络活喜 5mg/天+贝那普利20mg/天(N=5744)或氢氯噻嗪12.5mg/天+贝那普利20mg/天(N=5762)，强制滴定至血压达标，随访
22、2.9年。图中分析年龄65岁患者(N=7640)肾脏病进展及心血管死亡或全因死亡的风险,Bakris GL, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Apr 3;375(9
23、721):1173-81,心血管死亡及肾病进展 复合风险,全因死亡及肾病进展复合风险,事件降低比例(%),P=0.0002,P= 0.010,-32%,-19%,*心血管事件：心梗，需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中，外周血管需截肢或血管修复,Tepel研究证实：氨氯地平显著降低 透析高血压患者全因死亡和心血管事件风险,氨氯地平对透析高血压患者全因死亡和心血管事件*风险的作用,Martin Tepel, et al. Effect of amlodipine on cardiovascular events in hypertensive haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605-3612,谢 谢！,