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1、2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,1,心衰药物治疗指南及其进展,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,2,心衰指南,2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南 2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议 新西兰、澳大利亚等各国都发布心衰的指南，现在世界各国已经开始重视并进行标准正规的治疗，并取得良好的疗效。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,3,背景,世界各国加大对心衰的研究力度 全国各大城市和各大医院相继成立了“心衰门诊” “心衰门诊”在协和医院开展了2年多，对病人进行正规标准治疗，收到很好效果，病人从大心脏变小心脏，生活质量明显提高。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州
2、,4,心力衰竭(心衰),心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或喷血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此形成恶性循环的复杂临床综合征。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,5,How many drugs are enough for heart failure? 2001,ACEI Blocker 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,6,2005版药物进展,利尿剂 ACEI/ARB Blocker(只能选三种之一：比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔缓释片) 醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮） 地高辛（IIa） 如果病人不
3、适合应用ACEI/ARB,或Blocker可试用硝酸酯类和血管扩张剂,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,7,心力衰竭避免使用的药物 2001,有症状心衰(NYHAII)应避免下列三类药物的使用： 抗心律失常药（氨碘酮除外） 钙拮抗剂（CCB，除氨氯地平外，PRAISE试） 非甾体抗炎药（NSAIA，如消炎痛） 尽量少用静脉用的正性肌力药,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,8,心力衰竭避免使用的药物 2005,非甾体类抗炎药(NsAIDS)和昔布类 (coxibs)， I类抗心律失常药 钙拮抗剂(异搏定、地尔硫唑、 短效二氢吡啶衍生物) 三环类抗抑郁药 皮质类固醇 锂,2021/8/
4、7,全国心衰学习班 泉州,9,基因模型,2000年,？,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,10,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,11,心室重构,是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 包括： 心肌细胞:肥大、凋亡 胚胎基因和蛋白的再表达 心肌纤维细胞：增殖 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变 (横径增加球状),Colucci ws 1998,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,12,心室重构 (心室结构、功能的变化),心力衰竭发生发展的基础,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,13,20
5、21/8/7,全国心衰学习班 泉州,14,心衰小结,神经激素过度激活 左室进行性重构 恶性循环 （炎症、免疫、氧化、内皮？）,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,15,心衰治疗的策略,如何拮抗神经内分泌的过度激活？ 如何防止心室的重构？ 如何切断恶性循环？是当今心衰药物治疗的策略和重点！ 循证医学：双有效个体化 标准规范治疗,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,16,心功能的分级,心功能的分级（NYHA，1928） I级 活动不受限 II级 一般活动轻度受限（100米，上3层楼） III级 活动明显受限，动则气促 IV级 平静时出现 目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据,202
6、1/8/7,全国心衰学习班 泉州,17,AHA/ACC 2001心衰指南的心力衰竭4阶段分法,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,18,心功能的分期（AHA/ACC 2001 ）,A阶段 （心衰高危病人） B阶段 无器质性心脏病和 器质性心脏病 心衰症状的高危病人 无心衰症状 Examples 高血压 MI史 冠心病 LV收缩功能失调 糖尿病 无症状性瓣膜病 用心脏毒性药物 家族性心肌病,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,19,心功能的分期（AHA/ACC 2001 ）,C阶段 心衰阶段 D阶段 有器质性心脏病 难治性心衰， 现/前有心衰的症状 需要特殊的干预治疗 如： 已知的器质性
7、病人 接受最充分治疗后 心脏病和气短、乏力 如病人反复住院或没有 运动耐量下降等症状 特殊辅助治疗不能安全出院 休息时仍有明显症状 、,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,20,心功能分期（AHA/ACC 2001 Guideline）,Stage C Stage D 器质性心脏病心衰史 器质性心脏病 或现有心衰症状 难治性心衰需 特殊干预治疗 Examples 已知的心脏病 在最大限度的 SOB、疲乏、 医学治疗下， 运动耐力下降 休息状态下出现明显的症状,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,21,心衰4阶段分期的意义,（术语的改变：心力衰竭 不叫充血性心力衰竭） 是NYHA分级的补
8、充，不是替代NYHA 强调心衰的危险因素及其控制 心衰防治防线前移 早期干预和预防的重要性 到出现心衰症状时，为期已晚，但有效，同时药物治疗有一定疗效，很多病人可逆转。 心衰防治的方向：早干预、早发现、早预防、早治疗。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,22,心衰分阶段治疗方案,A阶段 B阶段 危险因素的控制 A阶段的所有措施 （如高血压、高血脂） ACEI（必要时） 戒烟、酒 BetaBlocker 规则运动 （必要时） ACEI（必要时）,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,23,心衰分阶段治疗方案,C 阶段 D阶段 Stage A的所有措施 Stage A、B、C的所有措施 常
9、规应用： 机械辅助泵装置 利尿剂 心脏移植 ACEI 持续应用静脉用正性肌力药 Betablocker 住院治疗 洋地黄 限盐,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,24,治疗,缓解症状的治疗可改善血液动力学但 并不能改善患者的长期预后和降低死亡率。 治疗的目的 治疗措施 提高运动耐量 病因治疗 改善生活质量 调节心衰的代偿机制 防止心肌损害 拮抗神经体液因子的激活 进一步加重 降低死亡率 延长病人的生命,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,25,药物治疗2001,传统治疗：利尿、扩血管、强心（老3样） 现代治疗：新5样 利尿剂 ACEI（心衰治疗的基石） 受体阻滞剂（心衰治疗的里程碑）
10、 洋地黄制剂 抗醛固酮,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,26,心衰治疗的历史演变,40年代 60年代 80年代,液体潴留,泵功能障碍,神经激素异常,洋地黄利尿剂,血管扩张剂,正性肌力药的应用,ACEI受体阻滞剂（抗醛固酮）,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,27,心衰药物的分类,2个基石： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 正确合理使用利尿剂 1个里程碑： Beta受体阻滞剂 1个原则：双有效（药物剂量）和 个体化,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,28,治疗心衰药物分类,改善症状的药物： 利尿剂 洋地黄（地高辛） 延长生命的药物： ACEI Beta受体阻滞剂 醛固酮受
11、体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,29,治疗心衰药物分类,快作用的药物 利尿剂（数小时数天） 慢作用的药物 ACEI（13个月） Beta受体阻滞剂（13个月） 醛固酮受体拮抗剂（13个月） 地高辛（13周）,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,30,利尿剂,有水钠潴留病人的心衰 “水灾”，因此首先要排涝，而最为有效作用最快的是利尿剂。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,31,利尿剂在心衰的临床实验,短期 中期 远期 改善体液储留 改善心脏功能 无 症状、和运动 利尿剂对心衰 耐力 的发病率和 死率影响未知 。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉
12、州,32,利尿剂注意事项,1 利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时-数天 而其他3类则需数周数月才能有明显的效果。 2 利尿剂在治疗心衰中是唯一能适当控制心衰体液储留的药物。 3 利尿剂不能单独用于治疗心衰,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,33,利尿剂注意事项,4 利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石(cornerstone)。 利尿剂剂量不足，将引起体液储留，从而减少ACEI的作用和增加受体阻滞剂治疗的危险性； 利尿剂剂量过大，可能导致应用ACEI和血管扩张剂增加低血压和ACEI及AT1受体拮抗剂增加肾功能不全的危险性。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,34,用利尿剂
13、的注意事项,5 密切监测尿量、体重、血K等电解质 称体重：体重增加1kg1升体液储留 早餐前、穿相同的衣服称， 开始用利尿剂时体重应减少0.5-1kg, 天天记尿量：每天尿量增加5001000ml, 达目标剂量（解除心衰症状和体征） 限盐： 3g 限制摄入水量：一般1000ml/d,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,35,ACEI,作用机制 1 ACE的抑制作用 2 增加Kinins（激肽）的作用和增强激肽介导的前列腺素的作用,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,36,ACEI,对心衰的作用 临床实验证实：ACEI利尿剂/洋地黄制剂治疗心衰能: 缓解症状 改善临床状态 降低心衰死亡的
14、危险 降低住院率,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,37,ACEI适应症和禁忌症,ACEI适应症： 除有禁忌症或不能耐受的所有心衰病人。 ACEI禁忌症： 1 危及生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾 功能衰竭） 2 怀孕（Pregnant） 3 SBP3mg % 5 双侧肾动脉狭窄 6 血钾5.5mmol/L 7 不能耐受的咳嗽的副作用,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,38,ACEI,用法： 小剂量开始，逐渐加量，长期使用， 剂量没有临床实验的证据，一般控制在中等剂量,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,39,ACEI,ACEI治疗心衰的常用剂量 药物 起始剂量 最大剂量 卡
15、托普利 6.25mg tid 50mg tid 依那普利 2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利 5-10mg qd 40mg qd 赖诺普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd 雷米普利 1.25-2.5mg qd 10mg qd 培哚普利 2mg qd 4mg qd 苯那普利 2.5mg qd 5-10mg bid,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,40,射血分数减低的心衰患者常用的RAAS 阻滞剂 2005,ACEI 起始每日剂量 最大剂量 卡托普利 6.25mg tid 50mg tid 依那普利 2.5mg bid 10-20mg bid 福辛普利 5-1
16、0mg qd 40mg qd 赖诺普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd 培哚普利 2mg qd 8-16mg qd 喹那普利 5mg bid 20mg bid 雷米普利 1.25mg-2.5mg qd 10mg qd 群多普利 1mg qd 4mg qd,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,41,血管紧射血分数减低的心衰患者常用的RAAS 阻滞剂 2005,ARB 起始每日剂量 最大剂量 坎地沙坦 4-8mg qd 32mg qd 氯沙坦 25-50mg qd 50-100mg qd 缬沙坦 25-40mg qd 160mg bid,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,42
17、,受体阻滞剂,在心衰中的作用： 1 心衰长期受体阻滞剂的治疗有如下益处：（有无合并冠心病、糖尿病等） 减轻症状 改善病人的临床状况 改善生活质量 降低病死率和住院率 2 ACEI受体阻滞剂治疗心衰的益处能产生叠加作用,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,43,受体阻滞剂,适应症： 除有禁忌症和不能耐受治疗外，稳定的所有左室收缩功能失调的心衰病人 禁忌症： 哮喘 明显的心动过缓 严重的房室传导阻滞 雷洛氏病,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,44,受体阻滞剂注意事项,1 从极小剂量用， 2W左右逐步加量，至目标剂量，长期使用。 2 治疗23月后才能收到较明显的效果。 3 联合应用利尿剂
18、ACEI洋地黄制剂 4 治疗的危险性 体液储留和心衰恶化：应注意体重的变化和心衰症状，调整利尿剂的剂量 疲乏：心动过缓和心脏传导阻滞，低血压 哮喘、外周血管痉挛，低血糖、中枢神经反应等,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,45,BetaBlockers 2001,治疗心衰常用Blocker的剂量， 药物 起始剂量 最大剂量 Bisoprolol 1.25mg qd 10mg qd Carvedilol 3.125mg bid 25mg bid Metoprolol Tartrate 6.25mg bid 75mg bid Metoprolol succinate 12.5-25mg qd
19、200mg qd extended release,2W倍增,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,46,治疗心衰常用Blocker的剂量2005,药物 起始剂量 最大剂量 Bisoprolol 1.25mg qd 10mg qd Carvedilol 3.125mg bid 25mg bid Metoprolol succinate 12.5-25mg qd 200mg qd extended release 心率依赖性,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,47,应用beta受体阻滞剂的时机,无论症状的严重程度，下列病人不宜使用： 1 需要在ICU的住院治疗的病情不稳定的病人 2 有体
20、液储流或血容量不足者 3 确需静脉应用正性肌力药者 上述3种情况经积极治疗后，需要重新评估。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,48,醛固酮受体拮抗剂 2001,醛固酮受体拮抗剂螺内酯等 RALES试验：NYHA III-IV 死亡率 30 试验提前结束 螺内酯20mg q d 注意高钾血症的发生：01ESC指南指出 用螺内酯前及后3天测血钾，如果比基线增高30，则减量为10mg(12.5mg),如比基线增加50，则停用螺内酯。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,49,05醛固酮受体拮抗剂,对于中重度或重度HF患者及LVEF降低但可以严密监测肾功能及钾浓度而保持这次的患者，加用醛固
21、酮拮抗剂。 但是应符合下列情况：肌肝2.5mg/dL（男）或2.0mg/dL（女），钾5.0mEq/L。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险可能大于醛固酮拮抗剂带来的好处(证据级别：B),2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,50,05心衰指南,1 肾功能受损是醛固酮拮抗剂治疗期间发生高钾血症的一个高危因素。高钾血症的危险性进行性增高。高龄或其他肌重轻（血清肌酐不能精确反映肾小球滤过率）的患者，建议提高肾小球滤过率或肌酐清除率30ml/min 2基线血钾5.0mEq/L的患者，不应当使用醛固酮拮抗剂 3建议螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为12.5mg和25mg，然后螺内酯的剂量可以增加
22、到25mg，依普利酮的剂量可增加到50mg,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,51,05心衰指南,4高钾血症的危险随着联合应用大剂量ACEI（卡托普利75mg/d，依钠普利或赖诺普利10 mg/d）而增高 5 应避免使用非类固醇类类抗炎药和COX-2抑制剂 6 应当停止或减少补钾 7 需要密切监测血清钾，开始治疗后1周内应当每3天检查一次钾水平和肾功能，前3个月至少每月检测一次 8应当即刻评估腹泻或脱水的其他原因,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,52,ACEIARB醛固酮受体拮抗剂？,还没有充分证明ACEI，ARB和醛固酮拮抗剂联合应用的安全性，因此，不主张这种联合应用。,202
23、1/8/7,全国心衰学习班 泉州,53,洋地黄,轻中度心衰病人应用13月的地高辛： 能改善 症状 生活质量 运动耐力 但长期应用25年对病死率无影响,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,54,洋地黄,Na-K ATP ase抑制剂 心肌细胞 非心肌细胞 正性肌力作用 迷走神经的传入纤维 肾 增加压力感受器的敏感性 肾小管钠的重吸收 导致CNS的交感N传出减少 抑制肾脏分泌肾素,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,55,洋地黄,常用药物：地高辛 适应症：没有禁忌症的各种心衰。 禁忌症： 1 急性心梗伴心衰，（除合并房颤或心脏扩大） 2 肺心病伴急性呼衰，易导致心律失常 3 二尖瓣狭窄伴窦
24、率者，加重肺瘀血，使症状恶化 4 肥厚型心肌病引起的舒张性心衰，（除非伴房颤，洋地黄用于减慢心率） 5 明显的窦性心动过缓 6 明显房室传导阻滞,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,56,洋地黄,用法： 联合应用：ACEI受体阻滞剂利尿剂 维持量法：0.25mg qdx7, 可达血药稳态浓度（T1/2、=1.6D），0.125mg-0.25mg QD 地高辛血药浓度的测定，在心衰病人中的血药浓度和治疗效果之间几无联系，在心衰治疗过程中，大剂量的地高辛可能没有小剂量的效果好。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,57,洋地黄制剂治疗的危险性,危险性、副作用与剂量相关，大剂量易引起副作用和
25、中毒； 常见的副作用： 1 心律失常：室早，二联律最为多见；快速型心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性改变；洋地黄可引起STT改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。 2 消化道症状： 食欲不振，恶心、呕吐 3 神经系统症状：视力模糊、黄视、倦怠；十分少见,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,58,2005 地高辛,2001年指南以来没有应用洋地黄的新资料和试验，但从安全和有效性而言，洋地黄还不能于ACEI、ARB、醛固酮这样的药物比拟，临床试验显示危险与收益比率很窄（尤其应用于老年患者时）， 洋地黄毒甙的建议级别从类变为a类。 根据目前有限的资料，建议达到血浆药物浓度的地高辛剂量为0.51
26、.0ng/mL，并且多数保守观点认为地高辛浓度1.0ng/mL并不会提高治疗效果。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,59,小结,心衰是各种心脏病引起的神经激素（细胞炎症因子的）过度激活，导致左室的进行性重构，它们互相之间又形成恶性循环而引起症状性综合征。 治疗采用以拮抗神经内分泌激活的药物以降低死亡率并延长生命,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,60,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,61,心衰药物的治疗,剂量一般不变的药物 地高辛:0.125mg qd 醛固酮受体拮抗剂:螺内酯20mg qd 需要逐步加量的药物 ACEI 受体阻滞剂 需要根据病情调整剂量的药物 利尿剂 一
27、定要遵循：双有效个体化原则,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,62,降低危险因素，病人和家庭健康教育,控制高血压、糖尿病、高脂血症；某些病人可使用ACEI和ARB,所有病人使用ACEI/ARB; 选择性应用受体阻滞剂,所有病人应用AECIBeta受体阻滞剂,限钠饮食、利尿剂和地高辛,如有LBBB，心脏再同步起博治疗,血管再建手术，二尖瓣外科治疗,考虑多学科治疗,醛固酮受体拮抗剂,正性肌力药,左室辅助泵，心脏移植,住院治疗,心功能I级 NYHA I,心功能,心功能=II级 NYHA =II,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,63,心脏移植的绝对适应证,由于心力衰竭导致的血流动力学障碍
28、 难治性心源性休克 依赖静脉内强心支持来维持足够的器官灌注 VO2峰值10ml/kg/min达到无氧代谢 严重缺血症状限制日常运动并且不适合外科冠状动脉搭桥手术或经皮冠状动脉介入治疗 对各种治疗难以凑效仍反复发作有症状的室性心律失常,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,64,心脏移植的适应证,相对适应证： VO2峰值1114ml/kg/min（或预期值的55） 反复发作不稳定性缺血而不适合其他干预治疗 反复发作液体失衡/肾功能障碍的原因不是由于患者不能依从药物治疗方案所致,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,65,心脏移植不完全适应证,左心室射血分数降低有心力衰竭功能分级级或级的病史
29、VO2峰值15ml/kg/min（或预期值的55）同时没有其他适应证 简言之：心衰病人心功能IIIIV级，经标准正规治疗无效的可行心脏移植。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,66,05“否定”的药物,队列研究中显示前景并且收录在本指南2001年修订版的几个药物（血管肽酶抑制剂、细胞因子拮抗剂、内皮素拮抗剂），在长期大规模试验中并未显示有效，因此在本版本指南中不再认为它们有“前景”。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,67,正在进行试验的药物与治疗措施,目前应用于慢性心力衰竭治疗期评估的观察性药物包括加压素受体拮抗剂、间歇性滴注奈西立肽（BNP）和口服磷酸二酯酶抑制剂。其他新的装置和技术，例如植入性血流动力学监测装置和体内心脏支持装置、体外反搏、睡眠呼吸障碍治疗、心肌生长因子和干细胞移植、减少血管内容量的装置以及新的外科方法（例如外科心室修复），都在积极的观察中。,2021/8/7,全国心衰学习班 泉州,68,谢 谢,H H,