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1、工程材料试验（检验）样品送样单 编号： 工程名称 工程地点 序号 1 样 品 情 况 五凤中心幼儿园 五凤镇新城区 名称 泵送砼配合比 数量 委托单位 建设单位 产地 金堂五凤 唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司 迁安联钢九江钢铁公司 使用部位 CFG 桩 代表数量 取样人 取样见证人 试（检）验目的 泵送砼配合比 设计要求 C20 徐有成 取样日期 委托单位： （公章） 年月日 检测单位： 收样人：收样时间：年月日 工程材料试验（检验）样品送样单 编号： 工程名称 工程地点 序号 1 样 品 情 况 2 3 4 5 6 7 8 五凤中心幼儿园 五凤镇新城区 名称 碎石 数量 40Kg 委托
2、单位 建设单位 产地 金堂五凤 唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司 迁安联钢九江钢铁公司 使用部位 CFG 桩 代表数量 400m3 取样人 取样见证人 试（检）验目的 常规检验 设计要求 5-20 C20 徐有成 取样日期 委托单位： （公章） 年月日 检测单位： 收样人：收样时间：年月日 工程材料试验（检验）样品送样单 编号： 工程名称 工程地点 序号 1 样 品 情 况 2 3 4 5 6 7 8 五凤中心幼儿园 五凤镇新城区 名称 砂 数量 40Kg 委托单位 建设单位 产地 金堂五凤 唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司 迁安联钢九江钢铁公司 使用部位 CFG 桩 代表数量 400
3、m3 取样人 取样见证人 试（检）验目的 常规检验 设计要求 中砂 C20 徐有成 取样日期 委托单位： （公章） 年月日 检测单位： 收样人：收样时间：年月日 工程材料试验（检验）样品送样单 编号： 工程名称 工程地点 序号 1 样 品 情 况 2 3 4 5 6 7 8 五凤中心幼儿园 五凤镇新城区 名称 粉煤灰 数量 30Kg 委托单位 建设单位 产地 唐山陡河电厂 唐山市新地城市建设岩 土工程有限公司 迁安联钢九江钢铁公司 使用部位 CFG 桩 代表数量 25T 取样人 取样见证人 试（检）验目的 常规检验 设计要求 二级 C20 徐有成 取样日期 委托单位： （公章） 年月日 检测单
4、位： 收样人：收样时间：年月日 工程材料试验（检验）样品送样单 编号： 工程名称 工程地点 序号 样 品 情 况 1 2 3 4 5 6 7 五凤中心幼儿园 五凤镇新城区 名称 水泥 数量 20Kg 委托单位 建设单位 产地 唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司 迁安联钢九江钢铁公司 使用部位 CFG 桩 代表数量 200T 取样人 取样见证人 试（检）验目的 常规试验 设计要求 PO32.5 C20 徐有成 取样日期 委托单位： （公章） 年月日 检测单位： 收样人：收样时间：年月日 工程材料试验（检验）样品送样单 编号： 工程名称 工程地点 序号 1 样 品 情 况 2 3 4 5 6 7 8 五凤中心幼儿园 迁安市滨河村 名称 标养砼试块 数量 1 组 委托单位 建设单位 产地 现场 唐山市新地城市建设岩土 工程有限公司 迁安联钢九江钢铁公司 使用部位 CFG 桩 代表数量 100m3 取样人 取样见证人 试（检）验目的 抗压 设计要求 C20 徐有成 取样日期 委托单位： （公章） 年月日 检测单位： 收样人：收样时间：年月日