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1、第十二章 运动障碍性疾病,运动障碍性疾病(movement disorders),又称为锥体外系疾病(extrapyramidal diseases) 是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关,概 述,概 述,黑质-纹状体多巴胺能通路病变,纹状体、丘脑底核病变,肌强直,少动,多动,肌张力 低下,帕金森综合征,投掷症,舞蹈症,概 述,Parkinsons disease,第一节 帕金森病,我国65岁人群患病率为1000/10万，随年龄增加而升高，男性稍高于女性,帕金森病（Parkinsons disease, PD）又名震
2、颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征,第一节 帕金森病,多因素交互作用 目前认为帕金森病并非单因素所致，而是多因素交互作用下发病,环境因素,遗传因素,生理老化,自由基 线粒体 功能衰竭 钙超载 兴奋氨基酸 细胞凋亡,黑质DA能神经元死亡,临床症状,第一节 帕金森病,环境因素,MPTP（一种嗜神经毒1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶）在人和猴均可诱发典型的帕金森综合征,MPTP在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一,第一节 帕金森病,遗传因素,约10%有
3、家族史，绝大多数为散发性，目前至少发现有10个单基因（Park110）与家族性帕金森病连锁的基因位点，已有6个与家族性帕金森病相关的致病基因被克隆,第一节 帕金森病,神经系统老化,衰老只是帕金森病的促发因素,帕金森病主要发生于中老年人 有资料显示30岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始退行性变 黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病有关,第一节 帕金森病,基本病变,黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量丢失 残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewy bodies）,主要表现两大病理特征,第一节 帕金森病,多巴胺,拮抗,乙酰胆碱,纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统
4、功能相对亢进,第一节 帕金森病,生化病理,生化病理,黑质多巴胺能神经元显著变性丢失,黑质-纹状体多巴胺能通路变性,纹状体多巴胺递质浓度显著降低（降低80%以上),临床症状,多巴胺递质降低的程度与患者的症状严重度相一致,第一节 帕金森病,多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者,隐匿起病，缓慢进展,一侧上肢,同侧下肢,对侧上肢及下肢,第一节 帕金森病,主要临床特征,运动症状 1静止性震颤（static tremor）,2肌强直（rigidity）,3运动迟缓（bradykinesia）,4姿势步态障碍,第一节 帕金森病,第一节 帕金森病,非运动症状,1.感觉障碍 2.自主神经功能障碍 3.精神障
5、碍,第一节 帕金森病,血、脑脊液常规检查均无异常 CT、MRI检查亦无特征性改变 功能性脑影象PET或SPECT检查有辅助诊断价值 嗅觉测试 经颅超声（transcranial sonography, TCS）探测黑质回声 心脏交感神经元的功能,第一节 帕金森病,中国帕金森病诊断标准是,中老年发病，缓慢进展性病程 必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项 左旋多巴治疗敏感,具备上述条件可做出临床诊断,第一节 帕金森病,继发性帕金森综合征,药物,外伤,感染,中毒,脑动脉硬化,有明确病因可寻，如,相关病史是鉴别诊断的关键,第一节 帕金森病,伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征
6、,常以强直、少动为主 静止性震颤很少见 对左旋多巴治疗不敏感,所伴发的帕金森症状特点,这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一的帕金森症状外，还有其他症状,第一节 帕金森病,早期患者必需与下列疾病鉴别,特发性震颤 抑郁症 脑血管病,第一节 帕金森病,（一）治疗原则,1.综合治疗,药物治疗,手术治疗,康复治疗,心理治疗,首选,只能改善症状，不能阻止病情的发展,第一节 帕金森病,2.用药原则,不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素,个体化,第一节 帕金森病,小剂量开始，缓慢递增,延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽
7、量减少药物的不良反应和并发症,治疗的目标,第一节 帕金森病,1.保护性治疗,目的,延缓疾病的发展，改善患者的症状,药物,单胺氧化酶B型抑制剂 司来吉兰 雷沙吉兰 维生素E 多巴胺受体激动剂 辅酶Q10,（二）药物治疗,第一节 帕金森病,治疗药物,1）抗胆碱能药 2）金刚烷胺 3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴） 4）多巴胺受体激动剂 5）单胺氧化酶B抑制剂 6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂,第一节 帕金森病,2.症状性治疗,早期帕金森病治疗（Hoehn-Yahr I-II级）,疾病影响患者的日常生活和工作能力,用药时机,第一节 帕金森病,选药原则,1）老年前期（6
8、5岁）患者,不伴智能减退,2）老年期（65岁）患者,伴智能减退,第一节 帕金森病,不伴智能减退的老年前期（65岁）患者,非麦角类DR激动剂 MAO-B抑制剂，或加用维生素E 金刚烷胺；若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则可选用抗胆碱能药 复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂，即达灵复（Stalevo） 复方左旋多巴：一般在、方案治疗效果不佳时加用,出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选,第一节 帕金森病,伴智能减退的老年期（65岁）患者,首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂,尽可能不使用
9、苯海索，尤其是老年男性患 者，除非有严重震颤,第一节 帕金森病,中期帕金森病治疗 (Hoehn-Yahr III级),早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗,首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂,第一节 帕金森病,晚期帕金森病治疗 (Hoehn-Yahr IV-V级),继续力求改善运动症状 处理伴发的运动并发症和非运动症状,第一节 帕金森病,非运动症状治疗,自主神经功能障碍,精神障碍,帕金森病的非运动症状：,感觉
10、障碍,第一节 帕金森病,包括麻木、疼痛、痉挛、睡眠障碍、嗅觉障碍等。其中睡眠障碍很常见，睡前需加用复方左旋多巴控释片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受体激动剂，或复方左旋多巴控释片,感觉障碍的治疗,第一节 帕金森病,便秘,泌尿障碍,位置性 低血压,增加饮水量和高纤维含量的食物 停用抗胆碱能药 应用助便药,减少晚餐后的摄水量 也可试用奥昔布宁、莨菪碱等 外周抗胆碱能药,睡眠应增加盐和水的摄入量 时抬高头位；可穿弹力裤 不要快速从卧位起来 米多君治疗有效,自主神经功能障碍的治疗,第一节 帕金森病,精神障碍的治疗,首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂 仍有症状，
11、将复方左旋多巴逐步减量 对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊可加用抗精神病药 对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂,第一节 帕金森病,早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗 手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量,（三）手术及干细胞治疗,手术适应证,第一节 帕金森病,对非原发性帕金森病的帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术的禁忌证 对处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者，不宜手术治疗,禁忌证,第一节 帕金森病,手术疗效,肢体震颤 肌强直,躯体性中 轴症状,有效,无效,手术方法,神经核毁损术,脑深部电刺激术 （DBS）,第一节 帕金森病,干细胞治疗,是正在探索中的一种较有前景的新疗法,第一节 帕金森病,帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈 多数患者在疾病的前几年可继续工作，但数年后逐渐丧失工作能力 疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并发症,第一节 帕金森病,谢 谢 ！,