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1、核医学DTC门诊检查记录单姓名 性别 年龄 出生日期 年 月手术时间: 年 月 日手术病理摘要及TNM分期： 碘治疗时间: 年 月 日 碘治疗剂量 mCi 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT
2、3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 年 月(碘治疗后第 月)FT3 FT4 TSH Tg TgAb 其他：颈部超声 心功能 其他检查及症状 注：1、 本表由患者自行填写，以方便随诊及携带，请务必如实填写相关检查结果，所有检查结果以本院出具相关检查单为准。2、 每次复查所需开具的具体检查项目以医生根据病情需要而定。