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1、发展史 骨伤学 是临床医学的一门重要学科，是研究防治骨折和关节脱位的一门学科。晋代葛洪的肘后救卒方首先记载使用夹板固定骨折，指出固定后患肢勿令转动，避免骨折重新移位，同时夹缚松紧要适宜。隋代巢元方诸病源候论是我国第一部病理学专著，该书已将伤科列为专章。唐代蔺道人仙授理伤续断秘方是我国现存最早的一部伤科专著，它阐述了骨折的治疗原则为复位、夹板固定、功能锻炼和药物治疗。元代危亦林世医得效方系统的整理了元代以前的伤科成就，是世界上采用悬吊复位法治疗脊柱骨折的第一人，并在麻醉法、整复技术、固定与功能锻炼等方面作了较全面的介绍。明代朱橚的普济方记载了15个人体部位的骨折和关节脱位，介绍了用悬吊带牵引复位
2、治疗颈椎骨折和脱位。清代吴谦医宗金鉴.正骨心法要旨将正骨手法归纳为：魔接端提推拿按摩。概论骨折病因：外因：直接暴力（特点常造成横行骨折货粉碎性骨折，骨折处软组织损伤较严重）、间接暴力（特点常造成斜行、螺旋形或压缩性骨折，一般软组织损伤较轻），肌肉牵拉力，积累性损伤。内因及其他原因：年龄、健康状况、职业因素，骨骼的解剖部位和结构，病理因素，受伤姿势。骨折的位移：成角移位、侧方移位、短缩移位、分离移位、旋转移位。按损伤程度分类：不完全，完全周围软组织脏器损伤分类：单纯、复杂骨折线形态分类：横形、斜行、螺旋形、粉碎、嵌插、压缩、裂纹、青枝、骨骺、凹陷。骨折诊断：一、受伤史，二、 全身症状，三、局部症
3、状：一般症状：疼痛、局部肿胀、功能障碍；特殊症状：畸形、异常活动、骨擦音，骨折三大特殊症状。并发症：早期：创伤性休克、感染、内脏损伤（肺损伤，肝脾破裂，膀胱尿道直肠损伤）、脂肪栓赛、脑脊髓损伤、周围神经损、血管损伤、缺血性挛缩。晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿道感染和结石、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形、关节僵硬。骨折愈合过程一、血肿机化期，又称活血化瘀期，此期内服外用以行瘀活血生新为主；二、原始骨痂形成期，又名接骨续损期，药物治疗以接骨续筋为主，活血祛瘀为辅；三、骨痂改造塑形期，又名壮骨坚筋期，药物应以补肝肾、养气血、壮筋骨为主。骨折临床愈合标准：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部
4、无异常活动；X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定；连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合期。骨折的骨性愈合标准：具备临床愈合标准的条件；X线摄片显示骨折线消失，骨小梁通过骨折线。影响骨折愈合的因素：一、全身因素：年龄、全身健康状况；二、局部因素：损伤程度、断面接触、断端的血供、感染的影响、治疗因素。骨折的急救：抢救生命、止血、包扎、固定、运送患者。解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好时，成解剖复位。功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在该位置愈
5、合后，对肢体功能无明显影响者，称功能复位。（1）对线标准：骨折部的旋转移位、分离移位、必须完全纠正；（2）对位标准：长骨干骨折，对位至少应达1/3左右，干骺端骨折，对位至少应达3/4左右；（3）长度标准：下肢骨折短缩移位，成人不超过1cm，儿童不超过2cm。夹板固定的适应症：四肢闭合性骨折，包括关节内和近关节骨折经手法整复成功者，不稳定的骨折需要配合皮牵引或骨牵引；四肢开放骨折，创面小或经处理窗口愈合者；四肢陈旧性骨折适合于手法复位者。夹板固定的禁忌症：不能按时观察的患者，严重的开放性骨折；皮肤广泛擦伤；肢体严重肿胀，末端已有血循环障碍现象。夹板固定的包扎方法：（1）虚增包扎法：先在骨折部敷贴
6、平整、均匀、厚薄适中的外用药物，再从伤肢远端开始向近端包扎绷带12层，然后放置固定垫，安放对骨折起主要作用的的两块夹板，以绷带包扎，再放置其他夹板，并用绷带包扎覆盖。最后用扎带34条捆扎。此法的优点是夹板不易移位，肢体受的压力均匀，股东叫牢靠。（2）一次包扎法：骨折复位后一次敷药、放置固定垫，安放夹板时，将几块夹板依次前后内外顺序安放在伤肢的四周，用34条扎带捆缚固定。此法操作简单，使用的绷带较少，但夹板易移动，故应经常检查调整。注意事项：（1）固定垫大小要合适，放置要准确；（2）抬高患肢，以利于肢体肿胀消退；（3）密切观察伤肢血运，特别是固定后14d内更应注意肢端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感
7、觉、肿胀程度、手指或足趾的主动活动等；（4）若在夹板两端或骨突处出现疼痛点时，应开夹板检查，以防发生压迫性溃疡，或放置衬垫防止压迫。（5）定期做X线透视或拍片，检查骨折对应情况；（6）随时酌情调整扎带的松紧度。特别是固定后2周内，一般每周2次，2周后如位置良好，也应定期复查，直至临床愈合。常用石膏类型：前臂石膏、长臂、小腿、长腿、肩人字、髋人字石膏，石膏背心牵引疗法：皮肤、骨、布托牵引用药：早期 （1）攻下逐瘀法 适应症：早期蓄瘀，便秘、腹胀，苔黄，脉数的体实患者；方药：胸部伤蓄瘀者用大成汤加减，胁肋伤蓄瘀者复原活血汤加减，腹部伤蓄瘀者用鸡鸣散加减，腰及四肢伤蓄瘀者用桃核承气汤加减。（2）行气
8、活血法 适应症：本法适用于气滞血瘀、局部肿痛、无里实热证，或宿伤而有瘀血内结及某种禁忌症而不能猛攻急下者。方药：以活血化瘀为主的复原活血汤、活血止痛汤；行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散；行气与活血并重的腹部伤为主的膈下逐瘀汤、胸胁伤为主的血府逐瘀汤等。 中期 接骨续筋法 适应症：骨位已正，筋已理顺，筋骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去者。方药：有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、壮筋续骨丹等 后期 补益肝肾法：适应症：损伤后期，年老体弱，骨折迟缓不愈合，骨质疏松而肝肾虚弱者。 方药：有补肾壮筋汤、壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等。外治法：；敷贴法（药膏、膏药药散）、搽擦法、熏洗法、热熨法、
9、药线法、中药离子导入法骨折的练功疗法 分类：徒手练功：局部、全身锻炼 器械练功 作用：活血化瘀，消肿止痛；促进骨折愈合；减少肌肉萎缩的程度和防止关节黏连僵直；预防骨质疏松；扶正祛邪，促进功能恢复。 原则：1.功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅；2.练功宜尽早进行，并贯穿治疗的整个过程；3.练功循序渐进，由少至多，逐步加大，切忌急于求成，采用任何粗暴的被动活动；4.根据受伤的时间、程度、性质、部位、类型及骨折整复后的稳定程度，决定功能锻炼的动作；5.限制不利于病情好转的活动，以防发生疼痛、肿胀、再度移位、骨折等；6.鼓励患者树立信心，发挥患者的主观能动性，持之以恒，坚持锻炼。骨折各个阶段的形
10、式和步骤：1.初期：此期局部疼痛、肿胀、骨折不稳定，练功的幅度不宜过大，形式主要是患肢肌肉收缩活动，二骨折部上下关节暂时不活动；2.中期：此期局部疼痛消失，肿胀消退，软组织损伤修复，骨折端亦趋向稳定，骨痂开始出现，形式除继续进行有利的肌肉收缩锻炼外，骨折部的上下关节应开始活动；3.后期：局部软组织已恢复正常，骨折已达到临床愈合，形式是上肢做各关节的协同活动并逐步达到正常的活动范围，还可以配合器械锻炼，咦恢复肢体原有的肌力和灵活性。骨折的畸形不愈合是指在错位愈合的骨折中，骨折断端在重叠、旋转、成角的状态下连接引骨折迟缓愈合：骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合的最长期限，骨折处局部仍有肿胀、压痛
11、、纵向叩击痛、异常活动、功能障碍。骨折不愈合：是指骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，X线显示骨折端相互分离，间隙增大，骨段硬化或萎缩疏松、髓腔封闭，用一般的固定方法无法使它连接者。开放性骨折的处理 原则：主要是争取时间，抓紧清创，把已污染的伤口变成近似洁净的伤口，把开放性骨折转变为闭合性骨折。 伤口的处理：对于伤后68小时的伤口，应争取彻底清创，消灭污染，清除异物，切除一切无活力的组织，使污染伤口变成外科伤口，受伤时间超过8h者，应根据受伤的部位、伤口情况是否清创缝合，超过12h者，除面、唇伤口外，一般不做清创缝合。锁骨 锁骨骨折重叠畸形 或向下成角移位时，可致锁骨下动、静脉和臂丛神经损伤
12、；典型体征：伤员头偏向伤侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉引起的疼痛，同时用健侧手托住伤侧前臂及肘部，以减少伤肢重力引起的骨折端的疼痛。整复方法：患者坐于高凳上，挺胸抬头，双手叉腰，一助手站于患者背后，将一腿屈曲，足踏坐凳边缘上，膝部顶住患者两侧肩胛骨之间，以双手扳持患者两肩前外侧，向外后徐徐牵拉，使之呈扩胸姿势。当骨折端牵开后，术者站于患者前侧，手按压骨折端的高突部，使之平复即可 。固定方法：1.“8”字绷带固定 患者坐位，亮腋各置棉垫，用绷带从患侧后经腋下，绕过肩前上方横过背部，绕对侧腋下，经肩前上方，绕回背部至患侧腋下。包绕812圈，包扎后，用三角巾悬吊于患肢胸前。 双圈固定法：患者坐位，选择大小
13、适当的棉圈，分别套在患者的两肩上，胸前用布条锁骨系于双圈上，然后在背后拉紧双圈，迫使两肩后伸，用布条分别在两圈的上下方系牢，最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫12个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位。肱骨外科颈骨折 1.裂纹型骨折 骨折端无移位；2.嵌插骨折 骨折端相互嵌插，短缩移位；3.内收型骨折 骨折端远侧端内收，近侧端相应的外展，形成两骨折端向外成角移位，骨折端常有嵌插；4.外展型骨折骨折远侧段外展，近侧端相应的内收，向内成角移位，两骨折端常相互嵌插；5.后伸型骨折 近侧端向前屈曲，远折端的后侧皮质与近侧端相嵌插呈向前突起成角或重叠移位；6.合并肩关节前脱位。整复方法：1.内收型骨
14、折：采用牵拉外展推挤提按法；2.外展型骨折：采用牵拉推挤按压内收复位法。 固定方法：若内收型骨折，内侧的蘑菇头应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，蘑菇头应顶在腋窝部；有向前成角者，在前侧夹板下相当于成角突出处置1平垫。内收型骨折，在外侧夹板下相当于成角突出处置1平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放1平垫。肱骨干骨折 特点：如发生在外科颈以下，、胸大肌止点以上，多为横断形骨折，远折端由于胸大肌、背阔肌的牵拉而向内移位，此型骨折不多见，多发生于儿童。如骨折发生在胸大肌止点以下、三角肌止点以上，近折端受胸大肌的牵拉而向内移位，远折端受三角肌的牵拉和肱二头肌及肱三头肌的收缩影响而向
15、外向上重叠移位，骨折亦多为横断型。如骨折发生在三角肌以下，则近折端受三角肌的牵拉而外展，远折端因肱二头肌与肱三头肌的收缩作用，而向上重叠移位。如发生在下段，因肱二头肌、肱三头肌的收缩力线偏于肱骨中轴线的内侧，故折端多向外突起成角移位。固定方法：上1/3骨折要超肩关节，下1/3骨折要超肘关节，中1/3骨折则不超过上、下关节。肱骨髁上骨折 伸直型：骨折的近侧端向前移位，远侧段向后移位，并可表现为尺偏移位，或桡偏移位，或旋转移位。尺偏移位为骨折远端向后、内方移位。桡偏移位为骨折远端向后、外侧方移位，还造成两骨折端的外侧部分一定程度的压缩，骨折近段端的外侧骨膜剥离。伸直型肱骨髁上骨折移位严重者，骨折近
16、侧端常损伤肱前肌并对正中神经和肱动脉 造成压迫和损伤。屈曲型：骨折线自前上方斜向后下方，骨折远侧段向前移位，近侧端向后移位。骨折远端还同时向内侧或外侧移位而形成尺偏型骨折或桡偏型骨折。肱骨外科骨折 肱骨外髁包括非关节面（包括外上髁）和关节面两部分，故肱骨外髁骨折也属关节内骨折。前臂伸肌群及部分旋后肌附着于肱骨外髁的外后侧，骨折后受肌肉牵拉常造成不同的移位。肱骨外髁骨折骨折块包括肱骨外髁、肱骨小头骨骺、滑车外侧部分及干骺端骨质。，如果治疗不当，可遗留肘部畸形引起功能障碍。 注：骨折块在X线显示很小，但实际上骨块几乎是巩固下端的一半，在阅片式应需注意。桡、尺骨干双骨折 1.直接暴力：两骨骨折多在同
17、一水平，呈横断、粉碎性骨折或多段骨折。此种损伤所致的骨折常合并较严重的软组织损伤，或呈开放性骨折，骨折愈合较慢，易于感染，所以对手的和前臂的功能影响较大。2.传达暴力：在桡骨中上段发生骨折，多为横断或锯齿状骨折，暴力通过斜行的骨间膜转移到尺骨，造成尺骨低位短斜行骨折。桡、尺两骨的骨折线一般不在同一水平面上，尺骨骨折线往往低于桡骨骨折线。若儿童可发生青枝骨折，桡、尺骨骨折端均向掌侧成角移位，且远侧骨折端的旋后移位。3.扭转暴力：两骨螺旋形骨折，骨折线的方向是一致的，多数是由内上（尺骨内侧）而斜向外下（桡骨外侧），但往往平面不同，尺骨骨折线在上，桡骨骨折线在下。另外，整复后，保持前臂中立位，骨间距
18、离最宽，骨间膜紧张，有利于骨折端相互维持位置。上1/3骨折前臂可放置稍旋后位。桡骨远端骨折 正常人桡骨下端关节面向掌侧倾斜（即掌倾角）1015度，向尺侧倾斜（即尺倾角）2025度。分型：伸直型、屈曲型、背侧劈裂型和掌侧劈裂型。股骨颈骨折 股骨颈与股骨干之间形成一夹角，称为颈干角或内倾角，在婴儿时期约为150度，到了成年，其正常范围可在110140度，但大多数皆在125135度。 股骨头、颈部的血运主要来自三个途径，1.关节囊小动脉：是股骨头颈部血供的主要来源；2.股骨干滋养动脉：该路血运仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合支；3.圆韧带小动脉：由闭孔动脉发出的一支的小动脉，比较细，叫
19、内骺动脉，供血量有限，仅能供给股骨头内下部的血运，与外骺动脉之间有吻合支。股骨头颈部的上述血供来源在骨折后常遭到破坏，导致血供的减少或中断，使骨折易于发生迟缓愈合、不愈合、甚至股骨头缺血性坏死。按骨折部位分类：头下型、颈中型和基底部。 按骨折线走行分类：外展型骨折、内收型骨折。人工假肢置换术的优点：假肢置换后，可允许老年患者立刻负重并恢复活动能力，有利于预防卧床和不活动引起的并发症，假肢置换消除了股骨颈骨折的骨不连接和缺血性坏死的问题。股骨粗隆间骨折 第一类顺粗隆间骨折；第二类逆粗隆间骨折：1.顺粗隆间骨折，骨折无移位，为稳定骨折；2.骨折线至小粗隆上缘，该处皮质可压陷，骨折移位呈内翻移位；3
20、.小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间移位骨折，内翻畸形；4.粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块；5.大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。股骨干骨折 移位特点：1.上1/3骨折骨折近端因受髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的作用，产生屈曲、外展及外旋移位；骨折远段则向后、向上、向内移位；2.中1/3骨折时移位无一定规律，由于内收肌的作用，骨折端向外成角移位；下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动脉、静脉和腓总神经的危险。牵引复位固定：1.垂直悬吊皮肤牵引：适用于3岁以下的儿童；2.水平皮肤牵引：适用于48岁的儿童；3.骨牵引：适用于较大的儿童及成年人
21、。股骨髁上牵引，适用于中 1/3骨折及远端骨折端向后移位的下1/3骨折；股骨髁间牵引，适用于骨折位置低且远端向后移位的下1/3骨折；胫骨结节牵引，适用于上1/3骨折及骨折远端向前移位的下1/3骨折；牵引时，上1/3骨折患肢置于屈髋外展位；中1/3骨折患肢置于外展中立位，下1/3骨折远端向后移位时，患肢应置于屈髋屈膝中中立位。牵引重量1/71/8体重，牵引复位后配合大腿夹板固定，持续牵引68周。髌骨骨折 髌骨略呈三角形，尖端向下，被包埋在股四头肌肌腱部，其后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面相关节，即髌股关节。病因、特点：1.直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，其髌前腱膜及髌骨两侧腱膜和关节囊多保持
22、完好，骨折部位较小，亦可为横断骨折、边缘骨折或总行劈裂骨折。2.肌力强力收缩者，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤；肌力强力收缩所造成髌骨横断骨折，上下骨块有不同程度的分离移位，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。胫腓骨干骨折 治疗目的：是恢复小腿的承重功能，纠正骨折端的短缩、成角与旋转移位，恢复下肢的长度和力线，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角与旋转移位应予完全纠正，以免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。上1/3骨折时，采用超膝关节夹板固定；中1/3骨折时，采用不超膝踝关节夹板固定；下1/3骨折时，采用超踝关节夹板固定。踝部骨折 分型：内翻型、外翻型、外旋型、纵向挤压型和侧向挤压型
23、骨折。并发症:创伤性关节炎、踝关节脱位。脊柱骨折与脱位 分类 1.根据受伤机制和影像学检查分类：屈曲压缩性骨折、爆裂骨折、骨折脱位和附件骨折（横突、棘突、椎板或关节突峡部骨折）；2.按稳定程度分类：稳定型和不稳定型（脊柱的稳定结构大部分被破坏，易发生脱位），脊柱“三柱概念”，即前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3为前柱；后纵韧带、椎体及椎间盘的后1/3为中柱；椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带为后柱。3.根据有无脊髓损伤分类：无神经损伤症状者和有神经损伤症状者。脊柱附件骨折：棘突骨折者，局部肿胀，可出现皮下瘀血。骨折部压痛明显，有时触及异常活动或骨擦音。横突骨折者，在翻身时，可
24、感到疼痛处有骨擦音，走路时要以手托扶受伤部位，特别是当上楼梯时，因腰方肌和腰大肌收缩，可引起骨折部疼痛，患者不能主动抬起下肢，检查时骨折局部压痛及保护性肌紧张。附件骨折X线特点：附件骨折X线多显示清楚，棘突骨折侧位片可显示，横突骨折正位片可显示，但应注意腰大肌外缘与横突交叉处可出现密度减低影，误以为横突骨折。关节突和椎弓峡部骨折不易在正、侧位显示，须拍左右斜位（45度）X线片。椎板骨折依据正位和斜位X线片。肋骨骨折 好发部位37肋 病因：1.直接暴力：胸廓内陷发生骨折，呈横断或粉碎性，骨折多向内移位，此类骨折易伤及胸膜和肺脏，造成气胸、血胸、肺挫伤等。第1、2肋骨骨折还可损伤臂丛神经、颈交感神
25、经。下位肋骨骨折易损伤肝脾肾脏等。2.间接暴力：骨折线常呈斜行，尖端锐利，偶可刺破皮肤形成开放性骨折。而刺破胸膜的机会较少。但第27后肋骨折的骨折端则往往向内移位，可刺破胸膜或肺脏而造成气胸、血胸。3.混合暴力：易发生多根肋骨骨折或一根 多段骨折，甚至多根多段骨折。此类骨折合并肺挫伤等内脏损伤的机会多。4.肌肉收缩：多发生于体质虚弱之人，骨折疏松的肋骨受到肋间肌、胸小肌、胸大肌或斜角肌的牵拉而发生骨折，故可视为病理性骨折。并发症：1.反常呼吸：一根肋骨单处或两段骨折，胸廓的稳定性常不被破坏，而多根多段骨折，或多根肋骨单处骨折合并 肋软骨骨折、胸肋关节脱位时，可使该处胸廓失去支持，形成浮动胸壁，
26、即连枷胸，吸气时胸腔负压增大，该处胸壁向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，由于呼吸时胸廓运动方向与正常相反，故又称反常呼吸。2.肺挫裂伤：3.气胸：可分为闭合性、开放性和张力性气胸三种；4.血胸：肺循环的压力低，肺的裂伤容易被血块所封闭，出血能自行停止。这种血胸称为非进行性血胸。5.纵隔气肿和皮下气肿。 气血胸的处理：少量气胸者，可于第二肋骨锁骨中线行胸腔穿刺，抽出积气。张力性气胸者在急救时，于前胸第二肋间锁骨中线处，用大头针行胸腔穿刺减压。肩关节脱位 肩关节结构特点：1.肱骨头大而圆，关节盂小而浅，只能容纳肱骨头的1/41/3. 2.关节囊松弛而薄弱，尤以前方为甚。 前脱位症状：患肩成
27、典型方肩畸形，患肩弹性固定于外展2030度位，在喙突下，腋窝内或锁骨下及肱骨头，肩峰下空虚。当患肢手掌放在对侧肩上，患肢肘关节不能贴近胸壁，或患肘先贴近胸壁，患侧手掌不能触及对侧肩，即为搭肩试验（Dugas征）阳性。整复方法 前脱位：1.手牵足蹬法：患者仰卧于床上，术者立于患侧，两手握住患肢腕部，并用近于患者一足抵于腋窝内，在肩外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓缓拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，利用足跟为支点的杠杆作用，将肱骨头挤于关节盂内，当有入臼声复位即告成功。2.拔伸托入法：患者取坐位，第一助手立于患者健侧肩后，两手斜形环抱固定患者胸部，第二助手一手握患肢肘部，一手握腕上部，外展外旋患肢
28、，向外下方牵引，用力由轻而重，持续23min。术者立于患肩外侧，两手拇指压其肩峰，其余手指插入腋窝内，在助手对抗牵引下，术者将肱骨头有回纳感觉，复位即告成功。肘关节脱位 分型及主要并发症1. 后脱位：可致尺骨冠状突骨折，或桡骨头、颈骨折，或肱骨外侧背侧骨折，可合并桡神经牵拉伤；2.侧后脱位：可致内外髁撕脱骨折；3.前脱位：可致尺骨鹰嘴骨折；4.分离脱位和分离脱位均会合并肱动、静脉压迫伤和正中神经、桡神经损伤。脱位晚期在肘部可发生骨化性肌炎、创伤性关节炎及肘关节僵直。整复方法 后脱位拔伸屈肘法：患者取坐位，助手立于患者背侧，双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂旋后位，与助手相对
29、拔伸牵引，35min后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四肢置于鹰嘴处向前端提，并缓慢地将肘关节屈曲，若闻及入臼声，则说明脱位已整复。髋关节脱位 分型：后脱位、前脱位和中心性脱位。并发症：1.早期：髋臼缘及髋臼底骨折、股骨头颈骨折、同侧股骨干骨折、血管损伤和神经损伤；2.晚期：股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎和关节周围钙化。后脱位主要症状体征：伤后患肢呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形，并呈弹性固定。患膝靠在健侧大腿中下1/3处，呈粘膝征阳性。大粗隆向后上移位，常于患侧臀后触及隆起的股骨头。髋关节主动活动丧失，被动活动时，出现疼痛加重及弹性固定。若髂股韧带同时断裂，则患
30、肢短缩、。若神经损伤多表现以腓总神经损伤为主，症见足下垂，足趾背伸无力，足背外侧感觉障碍。还需注意有无同侧股骨干骨折，若有则除脱位症外，并有患侧大腿肿胀，疼痛，异常活动和骨擦音，并有成角、短缩畸形。后脱位 a.拔伸屈肘法：患者仰卧铺于地面的木板上。助手以两手按髂前上棘以固定骨盆，术者面向患者，弯腰站立，骑跨于患肢上，用前臂、肘窝扣在患肢腘窝部，使其取款屈膝90度。现在内旋、内收位顺势拔伸，然后垂直向上拔伸牵引，使股骨头接近关节囊裂口，略将患肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，当听到入臼声后，再将患肢伸直，即复位。B.回旋法（画问号法）：患者仰卧，助手以双手按压在两侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手
31、握住患肢踝部，另一手以肘窝托提腘窝部，在向上牵引的基础上，将大腿内收、内旋，再髋关节极度屈曲，膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中听到入臼声，复位即告成功。骨痂形成的两个途径：1.骨折后24小时后，骨折端附近的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层即生化层成骨细胞，产生骨化组织，形成新骨，称骨膜内化骨。新骨的的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。与此同时，骨折端髓腔内的的骨内膜，也以同样的的形式产生新骨，填充在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。2.填充于骨折断端之间由血肿机化形成的纤维结缔组织，逐渐转化为软骨组织，然后软骨细胞增生、钙化、骨化而成骨，称软
32、骨内骨化，而分别形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两种形式的相邻部分是互相交叉的，但软骨内骨化较骨膜内骨化复杂而缓慢，所以产生的骨痂在初期耐折力较弱。骨临床上应防止较大血肿，减少软骨内骨化的范围，使骨折较快愈合。骨折复位手法的作用及适应症：1.手摸心会，不仅是手法整复前的必要步骤，而且应贯穿于整个骨折的整复过程。2.拔伸牵引，可以克服肌肉收缩力，矫正重叠移位，恢复肢体的长度。3.旋转屈伸，旋转手法用来矫正骨折断端的间的旋转移位，屈伸手法用来矫正临近关节处骨折的移位。4.端挤、提按，主要用于纠正侧方移位，以拇指直接用力，作用于骨折断端迫使就位。从人体中轴讲，内外侧方移位用端挤手法，前后侧方位移用提按手法
33、。5.夹挤分骨，主要用于矫正两骨或多骨并列部位骨折的移位。6.折顶回旋，肌肉发达者的横断或锯齿形骨折，只靠牵引力不能完全纠正其重叠移位时，可改用折顶手法，这是一种比较省力的手法。7.摇摆触碰，该手法主要用于横断或锯齿形骨折，纠正其尚存的裂隙，使骨折断面紧密嵌插，复位后更加稳定。8.按摩推拿，主要用于调理骨折周围的软组织，使受扭曲的肌肉、肌腱随着骨折复位而得以理顺。骨牵引的适应症、进针部位及重量：骨骼牵引的力量较大，持续牵引的时间较长，因而有较好的牵引效果。1.股骨髁上牵引：适用于需要牵引力量较大的股骨干骨折、股骨转子间骨折、髋关节中心型脱位以及骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者，亦用于陈旧性髋关节
34、脱位，或先天性髋关节脱位的术前准备。还常用于软组织挛缩等引起的髋关节畸形，用皮肤牵引无效者。穿刺部位是自髂股上缘划一条与股骨垂直的横线，再沿腓骨小头前缘向上述横线引一垂线，此两线的交点即为穿刺点，也可在内收肌关节上方2cm处进针。穿刺时应自内向为进针避免损伤血管。牵引重量为体重的1/81/6. 2.胫骨结节牵引：适用于股骨转子间骨折、股骨干骨折和髋关节中心型脱位的治疗及陈旧性 髋关节后脱位或先天性髋关节脱位的治疗。穿刺部位在胫骨粗隆到腓骨头连线的中点，由外侧传向内侧进针，以免损伤腓总神经。牵引重量为体重的1/81/6. 3.跟骨牵引：适用于胫骨平台骨折、不稳定性胫腓骨干骨折，小腿开放性骨折污染
35、严重或已发生感染者、某些跟骨骨折及膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。穿刺部位在内踝尖端至足跟后下缘连线的中点。一般成人的牵引重量为35kg。 4.颅骨牵引：适用于颈椎骨折脱位，尤其在移位较大的骨折脱位。取仰卧位，剃头，在头皮上划两条线：一条是头前后方向的正中线；一条是由两侧乳突尖做一垂直通过颅顶的连线，此两线交叉处为中点。牵引重量一般第1、2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加1kg，复位后其维持牵引重量一般为34kg。桡骨远端骨折手法整复夹板固定：1.伸直型骨折：患者取坐位，患肢外展，肘关节屈曲90度前臂中立位。拔伸牵引矫正嵌插，腕屈曲以矫正远端向背侧移位，腕尺偏以矫正远端向桡侧移位。在维持牵引下在
36、桡骨远端背侧、桡侧及骨折近端掌侧分别放1平垫，然后用4块夹板超腕关节固定。夹板上端达前臂中上1/3处，背侧夹板和桡侧夹板的下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和背伸活动。用34条布带捆扎，最后将前臂置于中立位，屈肘90度，悬吊于胸前。固定23周后，反调掌背侧夹板，一般固定4周左右即可。2.屈曲型骨折：患者取坐位，肘关节屈曲90度，前臂旋后位手掌向上。拔伸牵引矫正嵌插，腕屈曲以矫正远端向背侧移位，腕尺偏以矫正远端向桡侧移位。整复后，在骨折远端的掌侧和近端的背侧，各放置一平垫，若有远端向桡侧移位，则在远端桡侧也放一平垫。桡侧夹板和掌侧夹板下端，应超过腕关节，限制手腕的桡偏和屈曲活动，尺侧夹板和背侧夹板
37、不超过腕关节，以保持骨折对位。固定23周后，反调掌背侧夹板，一般固定4周左右即可。肱骨髁上骨折整复固定 患者仰卧，前臂置于中立位。在肘关节伸直位或屈曲位沿着上肢的纵轴方向进行拔伸，即可矫正重叠短缩移位及成角移位。若骨折远端旋前或旋后，应先矫正旋转移位，拔伸，横向挤压矫正侧方移位。最后矫正骨折前后移位。桡偏型骨折轻度桡偏可不予整复，以免发生肘内翻，髁上骨折有重叠，均应用合骨法；髁上骨折有重叠短缩移位时，复位手法以拔伸法和两点按压为主，不宜用折顶法，以免尖锐的骨折端刺伤血管神经。夹板固定前应根据骨折类型=放置固定垫。放置固定垫后，依次放好4块夹板。伸直型骨折固定肘关节于屈曲90110度位34周。屈曲型骨折固定肘关节于屈曲4060度位2周，而后再换夹板将肘关节改屈肘90度位固定12周