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1、CRRT 的应用 一、CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）1.ARF伴心功能不全重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受HD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血液动力学状态。2.ARF伴脑水肿Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合
2、征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，HD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。3.ARF伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，HD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比HD有较好的营养状态。二、败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌
3、收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能有效地终止炎症反应过程。 Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现CVVHF能较好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对HF效果表示怀疑，TNF、 IL- 1等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为10ml/kg/h，似乎对此类物质清除帮助不大。 另外目前使用的滤过膜，截
4、流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被清除，对治疗不利。 因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。 三、充血性心力衰竭（CHF） CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征
5、，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造成恶性循环。 CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）
6、取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。四、肝肾综合征（HRS） 慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，
7、CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。五、药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。六、成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS
8、患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。七、急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，
9、如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。七、肝性脑病 肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。八、 挤压
10、综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益。CRRT治疗最常用的血管通路是以静-静脉血管通路辅助泵循环为最方便的模式，常规的血管通路均采用血管直接穿刺法，以颈内或锁骨下静脉穿刺留置到上腔静脉的双腔静脉导管最为常用。当然，也可以留置股静脉或动脉导管。动脉导管留置的合并症甚多，所
11、以很少应用。导管留置的主要问题是穿刺部位的出血、血栓或感染以致败血症的发生。需加倍注意。CRRT治疗的另一个关键问题是抗凝，保证充分的抗凝而又无出血倾向是抗凝的主要目的。一般而言，肝素是最常用的抗凝剂，首次剂量给予20单位/公斤,维持剂量5-15单位/公斤/小时，大部分患者可获得满意的疗效。低分子肝素以抗a 活性来计算，首剂要给20单位/公斤，以后追加7.5-15单位/公斤/小时。局部肝素化法,自动脉端输入肝素，速度为1000单位/小时，静脉端输入鱼精蛋白8毫克/小时左右。治疗中需监测PT及PTT 。亦有报道应用局部枸缘酸抗凝和前列腺素抗凝者。对于高危患者，可以不应用抗凝剂，而以间歇冲洗滤器和较大的血流量(200300毫升/分)进行CRRT治疗。CRRT的治疗剂量因人、因病而异，CRRT治疗时病人的体重、是否和并有高分解代谢、热量的补给、治疗目标的设定均对治疗剂量有很大的影响，一般开始治疗时的置换液量（mL/h）以患者体重2100为估计值。然后每天进行调整。置换液目前无商品剂出售，各医院均是自行配制，可采用林格氏液或port配方。由于CRRT治疗液体出入量很大，尤其是对于窗边简易装置行CRRT 无安全报警装置及液体平衡系统，须严密计算出、入水量，切实保证液体平衡。