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1、表1 各级卫生行政部门工作督导检查用表检查单位领导 检查人 检查时间 15 表2 各级疾病预防控制中心工作督导检查用表被检查单位领导 检查人 检查时间 表3 各级医疗机构工作督导检查用表被检查单位领导 检查人 检查时间 表4 市 县/区 乡镇 医院/卫生院法定传染病报告质量检查登记表序号科室类型(1)患者姓名(2)性别(3)年龄(4)职业(5)疾病名称(6)病例分类(7)发病日期(8)诊断日期 (9)是否录入(10)是否及时录入（11）报告卡填写是否完整（12）报告卡填写是否准确（13）报告卡信息与网络报告信息是否一致（14）备注(15)1234567891011121314151617181
2、9注：科室类型包括：内科门诊 儿科门诊 感染科门诊 急诊 腹泻病门诊 肝炎门诊 住院部内科 住院部儿科 住院部传染科 其它，请注明（如呼内、消化内科） 住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案 被检查单位负责人 检查员签名 检查日期： 年 月 日 表5传染病疫情网络直报质量自查结果汇总表填报单位： 市卫生局（公章） 填报人：卫生局得分疾控中心得分医疗机构县级以上医疗机构数已进行网络直报机构数乡镇（街道）卫生院机构数已进行网络直报机构数自查/检查机构数自查/检查平均得分市级区区县县市市抄送：省疾控中心，厅直属医疗单位。江苏省卫生厅办公室2009年5月31日发校对：邱晓辉 共印份 17