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门规现金报销登记表序 号日期单位名称参保人身份证号码发票数合计 金额经办人联系电话报销原因1234567合计济南市社会保险事业局数值单位：元制表人：审核人：接收人：制表时间:审核时间:接收时间:济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种现金报销结算单月数值单位：元姓名性别人员类别公民身份号码1P工作单位医院名称门规医疗证号医院等级就诊开始日期疾病名称;就诊截止日期本年度起付线已进统筹额发票合计金额扣减金额本次起付线结算类别医疗费用分项支出情况统 筹全额支付统筹部分支付统 筹不予支付合计备注统筹自负药品检验检查治疗手术麻醉医用耗材服务设施血 费其他合计进 入统筹 费用分 档情况档 次分档 区 间纳入统筹额统筹比例（%统筹支付额个人负担额i2345合计医保拨付金额（大写）报销比例调整原因:比例:复核人:制表人:制表时间:制表单位（章）济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种费用（现金）拨付明细表医保门规病种服务管理处年 月 日至 年 月 日 共 页，第页单位：元序号姓名身份证号码单位名称总费用个人负担结算类别实拨金额合计统筹基金大额救助助123456789小计总计实拨金额（大写）局长：分管局长：监督处负责人：业务处负责人：基金处负责人:监督处复核人：业务处复核人：制表时间:结算类别：1.异地安置、2.常驻外地、3.灰名单、4.丢卡、5非定点急诊（不含社区备案人员）、6其他（需要单独制表报销）