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1、肝移植手术过程中的容量管理策略 在医学科技快速发展的今天, 已经没有人会怀疑容量治疗在危重病、外科疾病以及医学各个领域中所 起的作用了。但是科学理论不是一成不变的，它是发展的和不断进化的。人类从对外伤、出血、死亡的恐 惧中逐渐建立起止血和输液的概念与方法，但是直到 19 世纪末和 20 世纪初，失血性休克实验模型才确立 了 低血容量是外伤休克的主要致病机制，并肯定了液体复苏对稳定血流动力学的有益作用。随着对休克的病 因、病理生理机制及其对组织器官功能微观影响的深入研究，仅就外科领域而言，围手术期中许多原因均 可以导致机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和重要器官功能受损，不及时纠
2、正可造 成多器官功能衰竭。至此容量治疗已经不再是简单意义上的液体替代治疗，而应将其视为防治多器官功能 衰竭的基础措施和中心环节。 肝脏移植是腹部外科中最大型的手术操作。肝移植受者术前合并门脉高压、低蛋白血症、大量腹水、 长期摄入量减少等原因，多已存在潜在的或明显的有效循环血容量不足。手术中需要经历肝动脉、门静脉 和腔静脉全部或部分阻断过程，同时手术复杂，失血量多，对全身血流动力学干扰大。全身多数组织器官 在不同时间段和不同程度上，几乎不可避免地都发生过缺血再灌注的病理生理过程。因此，肝移植术中的 容量管理对维持相对稳定的血流动力学状态、保证组织灌注、避免术中术后与容量相关的并发症尤为重要。 一
3、、肝移植不同手术阶段的容量管理 1、无肝前期 从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉及肝动脉为止。主要为分离肝门，游离肝韧带、胆总管及 相关血管。由于患者肝功能不全、凝血状态异常及手术损伤，此过程中常出现第三间隙液丧失（如腹水的 丢失） 、大量出血及渗血，渗血量可能大大超出直接出血量。因此，无肝前期要认真了解患者术前基础容 量水平，准确估计这个阶段患者的失血失液量, 及时适量补液。补液速度根据患者血流动力学指标（如心 率、血压、中心静脉压等）调整。这个时期不是靠血管活性药物，而是通过补液扩容以保证血流动力学平 稳。 2、无肝期 无肝期从钳闭肝门静脉、肝上和肝下下腔静脉开始，切下病肝、吻合新肝血
4、管、直至开放上述血管灌 注供肝。当血管钳闭后，下肢和内脏血管床的血液回流受阻，回心血量锐减（可达 50%-60%） ，心脏前负 荷骤然降低、中心静脉压下降，心输出量、平均动脉压都有明显下降，脉压变窄，心率、体循环阻力与肺 循环阻力则代偿性升高。同时，可能还会有抗利尿激素、去甲肾上腺素、肾上腺素的增加。钳闭后的一段 时期，血流动力学保持在新的平衡点上，心输出量维持在钳闭前 50%左右水平。此期患者体液分布不均、 血液回流受阻，而体液总量丧失并不多。而且在钳闭期大量输液可能引起容量超负荷，继而引起心衰及再 灌注期移植肝充血。因此，建议在此期限制输液量，使用血管活性药物，以达到血流动力学平稳的目的。
5、 虽然在无肝期限制液体量可能会引起低心排量和低血压，但因为限制输液者较少发生肝门静脉充血和腹 水，移植肝的存活率提高，恢复更好，故是可以接受的。可以使用低中心静脉压技术，使用最少的液体量， 辅以大剂量血管活性药物，使得中心静脉压维持在低限（3 mmHg- 5 mmHg 左右） 。这样，既保证患者的 组织血供，又尽可能避免发生并发症，利于术后患者恢复。 3、新肝期 新肝期即再灌注期，主要手术步骤为开放肝上下腔静脉、门静脉，再灌注移植肝，开放肝下下腔静脉。 血流开放后短时间内，血流动力学变化极其明显，主要表现为：外周血管扩张、体循环阻力下降和中心血 管充盈压增高。究其原因，在血管开放后，移植肝内的
6、酸性、高钾、低温、高渗液体进入循环；内脏和下 肢血液回流，血液重分布；迷走神经心脏反射；及各器官发生的缺血再灌注损伤等。前负荷的增加通过 FrankStarling 机制，引起心输出量增加，与体循环阻力下降共同作用，使平均动脉压仅轻度下降。急性期 过后，循环渐趋平稳，心输出量与充盈压仍保持高水平，平均动脉压与体循环阻力则仍较低。在此期中， 1 液体开始由第三间隙转移入血，若无肝期过量输液，会引起移植肝充血、门脉循环受阻、肺水肿, 影响预 后。一般情况下，这个时期失血失液量减少，经过手术的第一第二阶段，尽管已经控制入液量，但因手术 时间长，补液总量仍然较多，再加上第三间隙液的回吸收入血，患者仍然
7、存在容量超负荷的情况。因此， 新肝期容量管理策略是在患者情况允许的前提下尽可能限制输液量，并且可以采用合适的利尿方式，以纠 正容量负荷，同时适当浓缩稀释的血液。另外需要强调，接受肝移植手术的患者已无法耐受血管内容量超 负，因此，在保证患者血流动力学稳定的前提下，加强监测、控制输液量、避免高容量应一直持续到术后。 二、复苏液体的选择 传统观点认为，立即进行液体复苏并应用血管收缩剂尽快提升血压被认为是休克低血压的标准治疗手 段，目的是达到最佳血流灌注。但近年来认识到，休克的本质是氧供给不足和需求增加，特征是产生炎症 介质和组织器官微循环障碍。因此，容量监测和治疗作为休克治疗的基本环节，其终极目标是
8、维持正常细 胞功能，据此对于液体复苏的时机和标准也有了新的认识。 1、血制品 输注红细胞是提高血液携氧能力最直接的方式。然而，开始输注红细胞的确切时机目前仍不明了，但 很少有研究支持当患者血红蛋白水平高于 7g/dl 时给予输注红细胞。 另一方面， 确定患者血液的携氧能力也 很困难，尽管实验室检查结果可以指导临床医生输注不同的血液成分，但一般他们都是通过血流动力学参 数、心电图及乳酸的水平综合考虑后设计输液方案。此外，更提倡在一些一般情况良好的患者中适当降低 输注红细胞的血红蛋白阈值。 手术不同阶段患者凝血功能的变化影响临床医生对新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板的选择。在无肝前 期，随着液体的输注
9、和患者体温的下降，凝血因子和血小板浓度也一同下降；无肝期血小板和凝血因子的 数量进一步衰减，由于缺乏肝脏的灭火作用，组织凝血活酶复合物的蓄积加重了患者出凝血功能失调；新 肝期移植肝的再灌注损伤可导致更严重的出凝血功能障碍，其机制包括再灌注性低体温、低钙血症、稀释 性凝血功能障碍、血小板数量和质量缺陷、纤维蛋白溶解以及新肝释放大量体液物质，此期还可发生凝血 功能的过度激活。 近年来，许多中心在肝移植手术中应用血栓弹力图指导对出凝血功能的监测。传统的凝血功能检测不 能区分凝血因子的缺乏是由稀释因素引起还是病理性因素所致。血栓弹力图可以对细胞和体液中所有的凝 血和纤溶相关的成分进行评估，它不但可以提
10、供出凝血功能障碍的相关信息（凝血因子缺乏或者纤溶亢 进） ，而且在体外可以评估抗纤溶治疗、输注冷沉淀、血小板、新鲜冰冻血浆和鱼精蛋白的疗效。 肝移植术中限制血制品的输注是有必要的。越来越多的证据显示，肆意大量输注血制品是无益处的。 大量输血还会导致急性输血相关的溶血反应、肺损伤和过敏反应，其它并发症包括液体超负荷、低体温、 低钙血症、高钾血症和酸碱平衡失调，柠檬酸相关的电离性低钙血症将会导致血管张力降低和心肌收缩性 下降，此外，大量输血还可增加感染和腹腔及胃肠道并发症的发生率、延长住院时间，而这些都将对患者 的生存率产生负面影响。 2、晶体液和胶体液 通常用于外科补充血容量的晶体液和胶体液按
11、2:1 或 3:1 输入，目的是避免大量输入晶体液导致组织水 肿而影响吻合口和伤口愈合。但是在外科手术中除了灌注问题外还需要考虑炎症反应，特别是在整个肝移 植围手术期中巨大的手术创伤、脆弱的肝脏功能、严重肠道淤血和缺血再灌注损伤对肠道黏膜屏障的破坏， 均使炎症反应问题较任何其他腹部外科手术更严重、更值得重视。由于肝移植手术患者存在术前低蛋白血 2 症、术中大量蛋白丢失、术后蛋白除要维持血容量之外还负担载体和愈合伤口等重要功能，因此肝移植手 术中和围手术期晶体液较胶体液的输入比例通常要低。 最常用的扩容液体是质量分数为 5%的白蛋白， 但是 由于毛细血管的渗漏作用，给予胶体液后胶体颗粒经受损的毛
12、细血管漏出，血管内液与组织间液的胶体渗 透压倒置，进一步使血管内水分向组织间隙转移，组织水肿更为严重，有效循环血容量更加难于维持，蛋 白丢失量更多。因此，肝移植手术中仅就补充血容量和减轻炎症反应及毛细血管渗漏的目的而言，更适宜 使用人工胶体液。药代动力学研究显， 100-200ku 的 HES 扩容效果最理想，可达100%，白蛋白的分子质量 是 69ku，改良明胶的平均分子质量为 35ku，其扩容效果只能达到 70%-80%。HES 的分子质量比其他的胶 体 分子大，并且具有多分支结构，因此是最不容易漏出毛细血管的胶体颗粒，能有效地补充血管内容量不足。 但是 HES 改善毛细血管的渗漏不是简单
13、的“堵漏”作用。有研究结果显示，与人血白蛋白相比，应用 HES 可 以减少炎症介质的释放，保护血管内皮细胞的正常形态和功能，防止和缓解毛细血管的渗漏。但目前还不 清楚 HES 分子具有的调节炎性介质、抑制内皮细胞被激活、阻止中性粒细胞黏附于毛细血管内皮等作用到 底是由于营养性血流改善以及组织缺血、缺氧缓解的间接作用，还是直接阻止炎症进程的结果。此外，贺 斯对肾功能和凝血机制干扰小、对免疫系统无抑制，因此更适用于肝移植患者。 三、容量管理中的循环支持 术中辅助一定的循环支持可进一步减少术中输液量，维持循环稳定，改善患者预后。在肝移植术中应 避免过度输液和高血容量。已有大量证据支持通过静脉限制输液
14、量和/或放血治疗维持 CVP 于低值。尽管 这 做法并未在全球范围内应用于肝移植手术，但已证实可减少肝切除术及肝移植术术中出血及促进移植肝去 充血。当患者的血压能够耐受时，可给予硝酸甘油降低 CVP。此外，使用小潮气量（6-8ml/kg）通气以及 防止呼气末正压亦有助于降低前负荷、从而减少出血的风险。 术中控制输液量通常需要大剂量血管活性药物的支持。鉴于肝移植患者高排低阻的血流动力学特点， 可选择去甲肾上腺素和加压素，因为它们可有效地维持循环稳定性，同时增加肾脏灌注，而不引起肠系膜 缺血。有研究证实，在出血性休克时，它们能够维持维持肾小球滤过率和尿量。 肝移植术中，利尿剂对维持正常容量也起到一
15、定的作用。虽然总体而言这些患者呈容量超负荷状态， 但其血管内容量通常而言仍不足。基于这一事实，速尿的应用变得复杂化，除非在需要迅速减少过剩的容 量时，不可贸然使用。相反，甘露醇引起特有的性质而适于应用于肝移植手术。由于血流淤滞于纤维化的 肝脏和低蛋白血症，终末期肝病的患者通常伴有腹腔脏器水肿。甘露醇的渗透作用有助于清除这些脏器内 的自由水，尤其当患者伴有肝肾综合征时，它可防止再灌注移植肝发生肿胀。甘露醇亦对无肝期的肾脏具 有保护作用。最后，甘露醇具有微弱的清除自由基和抗氧化作用。最佳剂量为 0.5-1g/kg，于钳闭下腔静脉 之前或者无肝期使用。 总之，以下措施有助于在肝移植术中实施有效的容量治疗：进行有效的容量监测并不断进行容量评 估，保持血流动力学稳定和尿量0.5mlkg-1h-1；补充凝血物质和进行有效的外科止血；避免麻醉 过深, 必要时使用血管活性药物以维持适当的外周血管阻力；晶体溶液输入仅用于维持电解质和酸碱平衡稳 定，慎重使用高渗盐溶液；在维持有效胶体渗透压的前提下，血浆白蛋白维持在 25-30g/l，不主张大量输 入白蛋白；血流动力学稳定时, 经第三间隙和使用利尿剂后丢失的液体不需继续等量补充。 3