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1、敬老院入住评估表学习好资料敬老院入住老年人综合评估表填表日期:姓名性别籍贯出生日期民族文化程度政治面貌血型身份证号联系电话原家庭住址医保卡号经济来源芥石保的医疗保障情况健康状况一般口 差口 很差口婚姻状况已婚口 未婚口离异口丧偶口原居 住情 况独居口 孤老口 与配偶居住口 与其他监护人居住口生活自理 能力能自理口 基本能自理口 半能自理口 不能自理口完全不能自理口沟通能力正常交谈口经解释能听懂口需反复解释口听不懂也不会交谈口定向能力正常口 拄拐杖走口 需搀扶走口 卧床/、起口 能上楼梯口 不能上楼梯口日常生活自 理情况核头口 洗脸口洗头口 刷牙口 洗脚口剃须口 修指甲口 洗衣口洗澡：自理口部分
2、帮助口 全部帮助口穿脱衣服：自理口别人备衣自己能穿口部分帮助口 全部帮助口排泄情况自理口 偶然排在身上口知道要排，来/、及上厕所口 完全不能自理排便口饮食情况正常口需帮助搅拌或粉碎吃口需人喂食口视力情况一般口视力模糊口基本看不见口听力情况一般口 听/、清口 全耳聋口记事能力记忆正常口 能记起5分钟前的事口提醒后19记起5分钟之前的事口不能记起口认识家人口能分清早、中、晚口 知道自己所在方位口患病情况无重大疾病口 高血压口 老年心力衰竭口 冠心病口 心律失常口 慢性 支气管炎口 骨质疏松口 老年痴呆症口 糖尿病口 痛风口 肾脏疾病口 肢体骨折口 肩周炎口 颈椎病口 类风湿性关节炎口 肝胆疾病口 白内 障口 青光眼口 失聪口 月中瘤匚 肺炎口 其它口入住 老人 家庭 主要 成员称谓姓名性别家庭住址联系电话评估结果 精品资料