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存根附件1市内转院备案表(上转)患者姓名 ,性别 ,年龄 ,身份证号 ,家庭住址 ,病案编号 ,联系电话 ,于 年 月 日因病情需要,转入 (医院) (科室)。初步诊断:转诊医师(签字): 科主任(签字):患者或家属(签字): 医保办(签章):年 月 日 市内转院备案表(上转) 医院:现有患者 ,性别 ,年龄 ,身份证号 ,家庭住址 ,联系电话 ,因病情需要,需转入贵院,请予以接诊。主要病史:初步诊断:治疗经过:转诊原因:转出科室: 科主任(签字):转诊医师(签字): 联系电话:患者或家属(签字): 医保办(签章): (机构名称)年 月 日