护理疑难病例讨论.docx

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1、护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论时间：主持人：地点：参加人员：一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为 进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次 疑难病例讨论。希望大家能够积极参及，相互学习， 相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下 面请责任护士汇报简要病史。周春蓉：患者叶孔会,女,82岁，因“反复左下肢皮肤 破溃9月”于2015年03月26日入院。其病史特点如下：1 .老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+ 年；2 .入院前9月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤 破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小 腿疼痛，皮肤瘙

2、痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口1 / 11护理疑难病例讨论逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创 面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有 逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院行创面治 疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续 治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒 绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左 足皮肤溃疡”收入我科。3 .查体：体温：36. 5,脉搏：70次/分，呼吸：20 次/分，血压：144/70mmHg,生命体征平稳，心肺腹 未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、 坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。4 .辅查：2015年2月

3、3日下肢血管彩超示：1.双侧股 总动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、 右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、胭动脉、 胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、 胭动脉血流充盈尚可。诊断及依据：1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足 背慢性溃疡；3、糖尿病4、高血压病依据：1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病 病史10+年；2)因“反复左下肢皮肤破溃9月”入院。3)左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死, 无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。4) 2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧 股总动脉、股浅动脉、胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、 右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中

4、下段、胭动脉、 胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、 胭动脉血流充盈尚可。辅查:电解质:钾，2.85mmol/L；随机血糖,9. 06mmol/L；凝血试验:纤维蛋白原,6. 03g/L；血常 规:白细胞,6.21*1(T9/L,红细胞,3.90*1012/L, 血红蛋白,106g/L,血小板，265*10白/L,嗜中性粒 细胞百分数，79. 9%；肝功、肾功未见明显异常。目前诊断：1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足背 慢性溃疡；3、糖尿病4、高血压病。诊疗计划：1. II 级护理；2,糖尿病饮食，控制血糖；3.加强补液及营 养支持治疗；4.加强创口换药治疗。辅查：白细胞,6.2

5、1*1(T9/L,红细胞,3. 90*10 12/L, 血红蛋白，106g/L,血小板,265*10白/L,嗜中性粒 细胞百分数，79. 9%；尿常规：镜下白细胞，40/HP, 3 / 11护理疑难病例讨论白细胞,7581. 4/ul,尿蛋白,2+g/L,尿隐血, 1+cell/uL,镜下脓细胞，10T5/HP；肝功、肾功、输 血前免疫全套未见明显异常。目前诊断：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡；3、糖尿病4、 高血压病5.尿路感染？目前治疗：II级护理；糖尿 病饮食，控制血糖；加强补液及营养支持治疗；加强 创口换药治疗。2015-03-29患者仍有左下肢皮肤破溃，伴瘙痒，无畏

6、 寒、发热，无胸闷、心悸，查体:血压：140/100mmHg, 心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤 破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患 者电解质：钾，2. 85mmol/L,今日加用氯化钾补充电 解质，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。2015-03-31患者左下肢皮肤破溃稍好转，伴瘙痒，患 者诉大便未解，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体: 血压：138/80mmHg,心肺腹未见明显异常。左小腿胫 前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾 被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁润肠丸对症治疗，余 继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。2015-04-02患者诉左下肢皮

7、肤破溃好转不明显，仍伴 瘙痒，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，查体:血压：112/76mmHg,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足 背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色 痂壳覆盖。昨日复查电解质:钾,2. 75mmol/L,钠, 131. 3mmol/L；今日继续补钾等对症治疗，密切观察患 者病情变化2015-04-06患者诉左下肢皮肤局部破溃，伴瘙痒，诉 尿频、尿急，夜间加重，查体：生命体征平稳，肺腹 未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、 坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者入院 时辅查：尿常规：镜下白细胞，40/HP,白细胞， 7581. 4/ul,尿蛋白，2+g/L

8、,尿隐血,1+cell/uL,镜 下脓细胞，10-15/HP；现患者诉尿频，尿急，考虑尿 路感染，故今日加用左氧氟沙星抗感染治疗，拟明日 复查尿常规，余继续原方案治疗，密切观察患者病情 变化。2015-04-18 08:31患者一般情况可，仍有左下肢麻 木，未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不适，查体:生命 体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背 见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂 壳覆盖。任章霞主治医师查房指示：反复及患者及其 家属交代，保守治疗不能治愈，需手术截肢治疗，患 者及其家属表示理解，待商量后决定，今日加强补液 治疗，余继续原方案治疗。目前，患者神志清楚，偶有意识模糊

9、，一般情况尚可, 仍有左下肢麻木，未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不 适，查体:生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小 腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液， 足趾被黑色痂壳覆盖。患者拒绝手术截肢，经劝解无 效。护士长：针对该病人，有哪些护理诊断？1、皮肤受损；及足背溃疡有关。2、营养失调；低于机体需要量3、疼痛；及足背溃疡经久不愈有关4、缺乏社会支持系统5、睡眠形态紊乱6、有跌倒坠床的危险7、有压疮的危险8、有下肢深静脉血栓形成的危险9、有肺部感染的危险10、有大小便失禁的危险11、有尿路感染的危险护士长：针对该病人，长期卧床，我们应如何预防压 疮的发生？:1、应用气垫床预防。2、勤翻身

10、，至少每2小时一次。3、大小便后及时清理，保持局部清洁干燥。4、保持床单元及被服清洁、平整、干燥和柔 软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素，易消 化饮食，必要时给予胃肠外营养。护士长：为保证病人营养的摄入，我们应该采取哪些 措施？：1、告知病人及家属，糖尿病饮食的重要性, 三餐定时定量进食。2、鼓励和指导病人进食易消化的饮食。3、定时复查电解质，了解病人机体代谢情况，及时处 理。4、如口服不能满足机体需要，可考虑胃肠外营养。护土长：病人长期受病痛折磨，我们应该采取哪些护 理措施？：1、及时巡视，及时观察。2、了解疼痛的性质，持续时间以及病人的主观感受。3、转移病人注意力，放松心情，缓解疼痛,

11、 譬如听音乐，或者和患者谈一些患者感兴趣的事情。4、遵医嘱合理应用止痛药物，观察疗效及 副作用，并认真做好记录。5、做好心理护理，满足病人身心需要，多 及患者沟通，让其配合我们的治疗和护理。护士长：该病人年龄大，长期生病，多次住院，多次 转院，其子女照顾和护理也不是十分满意，患者渴望 子女照顾和陪伴，但是子女很少能够在这里陪伴他， 那么我们又该做好怎样的措施呢？：1、多巡视病房，多关心病人，多及病人 沟通，了解病人心理特点及变化。2、多及患者家属沟通，让其子女多陪伴 和照顾，让病人找到归属感。3、指导和协助患者家属做好基础护理。4、鼓励其亲人朋友多来院探视，让病人 感受到亲情和温暖。护土长：病

12、人长期夜不能寐，睡眠不足，也是导致疾 病经久不愈的一个非常重要的原因。我们又该如何做 好护理呢？1、营造安静和谐的睡眠环境，帮助病人入睡。2、疼痛不能入睡时，遵医嘱合理应用止 痛药物。观察疗效及副作用，并记录。3、可以放松疗法。听音乐、讲故事等转 移注意力，让患者尽快入睡。4、必要时，可以遵医嘱应用催眠药物， 但必须观察疗效和副作用。护士长：针对病人有跌倒坠床的危险，我们应如何做 好防护措施呢？1、正确、及时评估跌倒坠床。2、告知病人及陪伴，防止跌倒坠床的重 要性。3、必须留陪伴一人，不能有中间空缺期, 陪伴交接时必须当面交接。4、加用床档，防止跌倒坠床，并告知患 者及陪伴，床档的使用方法。护

13、士长：针对下肢深静脉血栓的危险，我们又该做好 怎样的措施？1、指导和督促患者适当床上活动，必要时 被动运动。2、鼓励患者下床活动，但必须要在家属的 陪伴下进行，循序渐进。3、每日温水泡脚，避免烫伤。4、可行下肢肌肉按摩和被动运动。 护士长：患者长时间卧床，有肺部感染的危险，我们 应该采取哪些措施来预防呢？1、鼓励病人多下床活动，指导其正确咳嗽 排痰的方法。2、多饮水，可稀释痰液，易于咳出。3、指导家属为其翻身扣背，促进排痰。4、必要时，可遵医嘱行雾化吸入。护士长：病人经常自解小便在尿不湿里面而不自知， 有失禁和尿路的危险。我们应采取怎样的措施？1、指导病人小便按时排出，必要时行保留导 尿训练膀

14、胱功能。2、告知病人及家属正常大小便的重要性。3、患者大小便之后，应立即清洁会阴部和肛 周，保持皮肤清洁干燥。4、保持床单元的清洁、被服的整洁，随脏随 换。5、皮肤皱褶处可涂抹爽身粉，保持清洁干燥。 ：大家都提出了很多问题，也针对这些问题，谈了很 多解决方法，那么下面我来总结一下：1、做好基础护理，多及患者沟通，保证患者身心舒适。2、及时巡视病房，了解病人身心变化。3、及患者及家属进行有效沟通，鼓励患者及 家属，积极参及我们的治疗护理活动。4、遵医嘱合理用药，并观察效果。5、及时评估跌倒坠床及压疮，采取有效的防 护措施。6、指导病人糖尿病饮食及低脂低盐饮食，并 告知其重要性。7、指导和鼓励病人适当活动，有利于疾病恢 复。本次的疑难病例讨论，内容很丰富，责任护 士汇报病史很流畅，各位也提出了很好的护理建议， 让我们写的了很多的护理知识，受益匪浅。希望大家 能够将今天所学到的知识充分运用到临床护理工作 中，理论联系实际，进一步提高疑难危重患者的护理 水平和质量。谢谢大家的参及！记录人：周春蓉11 / 11