附件申报书(模板).docx

1、附件：申报书（模板）湖南省常态短缺药品储备企业（2024-2026年）申报书申报单位：（盖章）所在市州：申报时间：年月日一、承诺书（页码数,下同）二、申请报告三、申报单位基本情况表四、申报单位营业执照及有关资质证件（需制作小目录）（包括但不限于：营业执照、组织机构代码证、税务登记证或三证合一后的新营业执照；药品经营许可证、GSP证书、药品生产许可证、GMP证书、特殊药品经营许可证；有效的社保登记证或近半年内依法缴纳社保的证明材料；等等。）五、2021、2022、2023年度企业完税凭证六、2021、2022、2023年度企业审计报告（按法律法规规定以及上级管理部门要求，应当完成企业年度财务审计

2、报告的，请提供此项资料）六、申报单位自愿承担的2024年度湖南省常态短缺药品储备品种初步目录七、申报单位认为有必要提交的其他资料（整套资料请盖骑缝章）一、承诺书湖南省工业和信息化厅：我单位现对如下事项作出郑重承诺：一、我单位已认真阅读申报通知，知悉申报条件和要求。二、我单位具有独立法人资格，依法依规具备有关医药产品存储、经营、流通、配送或生产及有关资质，具有药品轮换能力。自愿承担并保证完成湖南省常态短缺药品储备任务，自愿接受省工业和信息化厅、省财政厅、省卫生健康委的管理并积极配合有关工作。三、自2021年以来，我单位或单位法定代表人、董事、监事、高级管理人员没有偷税、漏税及欠缴行为，没有因经营

3、活动中的违法行为受到刑事处罚或责令停产停业、在一至三年内禁止参加政府采购活动、暂扣或者吊销许可证或执照的行政处罚。四、我单位此次申报“湖南省常态短缺药品储备企业（2024-2026年）”，所提交的材料及所附资料均真实、合法、准确、完整，我单位对此负责，并愿承担由此引起的一切后果及法律责任。特此承诺。申报单位（盖章）：单位法定代表人（签字）：二、申报单位基本情况表申报单位名称（盖章）统一社会信用代码（18位）或组织机构代码（9位）详细地址法人性质口国有控股口集体口股份制外资口港澳台资其他法人代表职务手机申报联系人职务手机近三年经营情况2021年2022年2023年主营收入（万元）利润总额（万元）

4、实缴税收（万元）利润率（）仓储情况现有仓储面积（而）其中，自有仓储面积（Itf）主要仓储地址运输能力专用运输车辆数其中，自有运输车辆数其中，冷链运输车辆数配送及市场覆盖情况配送的省内医疗机构数其中，公立医疗机构数其中，三甲医院数信息化建设情况（50字以内简要描述）是否能单列管理储备品种备注六、申报单位自愿承担的2024年度湖南省常态短缺药品储备品种初步目录申报单位（盖章）：序号药品通用名剂型规格药效生产厂家计量单位储备数量单价（元）储备金额（万元）备注1甲氨蝶吟注射剂2米托;t醍注射剂3垂体后叶注射液注射剂4茉星青霉素注射剂5新斯的明注射剂6硫代硫酸钠注射剂7氯法齐明胶囊8疏喋吟片剂9丝裂霉素

5、注射剂10长春新碱注射剂11乙酰胺注射剂12二疏丙磺钠注射剂序号药品通用名剂型规格药效生产厂家计量单位储备数量单价（元）储备金额（万元）备注13硝普钠注射剂14别喋醇片剂15澳叱斯的明片剂16苯巴比妥注射剂17甘露醇注射剂18尼可刹米注射剂19洛贝林注射剂20地西泮注射剂21硝酸甘油片剂22硝酸甘油注射剂23普罗帕酮注射剂24胺碘酮注射剂25地高辛口服溶液剂26去乙酰毛花昔注射剂27硫酸镁注射剂序号药品通用名剂型规格药效生产厂家计量单位储备数量单价（元）储备金额（万元）备注28酚妥拉明注射剂29肾上腺素注射剂30去甲肾上腺素注射剂31异丙肾上腺素注射剂32多巴胺注射剂33多巴酚丁胺注射剂34阿

6、托品注射剂35精氨酸注射剂36吠塞米注射剂37凝血酶冻干粉38维生素KI注射剂39鱼精蛋白注射剂40尿激酶注射剂41氢化可的松注射剂42促皮质素注射剂序号药品通用名剂型规格药效生产厂家计量单位储备数量单价（元）储备金额（万元）备注43甲疏咪嗖片剂44环磷酰胺注射剂45阿糖胞昔注射剂46依托泊昔注射剂47平阳霉素注射剂48博来霉素注射剂49维A酸片剂50葡萄糖酸钙注射剂51氯解磷定注射剂52亚甲蓝注射剂53纳洛酮注射剂54青霉胺片剂55维拉帕米注射剂56抗蛇毒血清注射剂57缩宫素注射剂序号药品通用名剂型规格药效生产厂家计量单位储备数量单价(元)储备金额(万元)备注58依沙口丫噫注射剂59静注入免疫球蛋白(PH4)注射剂2.5g(5%*50ml)60磷酸奥司他韦颗粒15mg61磷酸奥司他韦胶囊62速效救心丸丸剂63起申报单位自愿承担的其他短缺药品储备任务合计注：1、本表空白处均由申报单位自行填写，其他内容请勿改动。(1)“生产厂家”可用公认简称；(2)“药效”描述不超过50字;(3)“计量单位”：注射的用支、瓶，口服的用最小包装单位如盒、袋；(4)“单价”和“储备金额”保留至小数点后2位。2、申报单位可主动申报自愿承担的其他短缺药品储备任务，自序号63起编号、自行续表。