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1、CRRT药物剂量调整,内容提要,药物自身特性 CRRT对药物清除的影响 临床研究,CRRT-影响药物清除的因素,药物自身特性： 药物分子量 药物与蛋白结合率 表观分布容积 筛过系数 药物与膜的反应 药物电荷,CRRT 的影响因素： 血流量 膜(面积、吸附、电荷) 超滤率(血压、血流量、渗透压、滤柱高度),患者因素： 低蛋白 组织水肿 器官功能 药代动力学改变,药物的清除,ClT ：总清除率,若ClR占ClT25%30%，ARF时对药物的清除影响不大 肾内清除的药物CRRT需要调整 肾外清除的药物CRRT不需调整，在肾功能正常时甚至需 要增加给药剂量,药物特性-分子量(1),大多数药物(抗生素)
2、分子量300-600Da，2000Da 分子量500Da的药物很容易透过滤过屏障 分子量大小对药物清除的影响取决于药物转运方式 分子量大小主要影响弥散对药物的清除,药物分子量与清除方式,药物特性Vd(2),表观分布容积(Vd) ： 假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积(人体含水量占体重67%),Vd：最佳 0.7 l/kg,药物特性-蛋白结合率(3),药物在体内存在形式：游离和蛋白结合 游离形式：有药学活性、代谢、分泌，被CRRT清除 影响药物与蛋白结合的因素：pH、高胆红素血症、药物之间的竞争、药物与蛋白之间竞争性结合,药物特性-筛过系数(5),筛过系数(sieving coeffic
3、ients Sc) 血液滤过对药物清除的重要参数 Sc=滤出液药物浓度/血浆药物浓度 范围：01 0：药物不能通过滤器 1：药物可自由通过滤器 影响因素： 分子量、蛋白结合率、药物电荷,滤膜,通透性(与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜) 膜的表面积 吸附能力,膜不同筛选系数,药物与膜,结合与吸附 妥布霉素与聚丙烯腈膜结合，部分妥布霉素经次要途径被清除 每一滤器可结合2040mg的庆大或妥布,CRRT-前稀释对药物的清除,Crit Care Med。 2009; 37:000 000,Crit Care Med。 2009; 37:000 000,CRRT-后稀释对药物的清除,pharm
4、acokinetic targets associated with optimal bacterial killing,Crit Care Med。 2009; 37:000 000,抗真菌药物-CRRT剂量调整,注：CVVH、CVVHD及CVVHDF时，置换液、透析液均为1L/h,Ann Pharmacother 1998;32:362-375.,Clin Infect Dis, 2005; 8: 1159-1166,CRRT时常用药物推荐(1),CRRT时常用药物推荐(2),CRRT时常用药物推荐(3),CRRT时常用药物推荐(4),CRRT时常用药物推荐(5),估算药物总清除率,主要经
5、肾脏代谢： 总清除率残余肾功能肌酐清除率CRRT清除率 主要经肝脏代谢： 总清除率肝脏清除率CRRT清除率,问题演练,患者： 男 80岁 体重：72 kg 血肌酐：176mol/L CVVH：前稀释 血流速 180ml/min 置换液 2000ml/h 平衡 -100ml/h 肝功能正常 药物：小分子量、蛋白结合率低 Sc：0.8 Vd 1.0 主要从肾脏排泄,计算肌酐清除率 (140-年龄)体重(kg) 肌酐清除率 (ml/分钟) =(男性) 72血肌酐(mg/dl) (140-年龄)体重(kg) 肌酐清除率 (ml/分钟) = (女性) 85血肌酐(mg/dl),总结：CRRT-药物剂量调整,无需调整负荷量(负荷剂量取决于Vd ) 体外清除占整体清除的百分比 基础肾功能 药代动力学(PK/PD) 现有资料 实际测定血药浓度(组织浓度),