机械通气的撤离PPT课件.ppt

1、机机 械械 通通 气气 的的 撤撤 离离（Weaning of mechanical ventilation)卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科方保民方保民 呼吸机的撤离呼吸机的撤离 机机 械械 通通 气气 的的 撤撤 离离（weaning weaning from from mechanical mechanical ventilationventilation）是是指指在在使使用用机机械械通通气气的的原原发发病病得得到到控控制制，患患者者的的通通气气和和换换气气功功能能得得到到改改善善后后，逐逐渐渐地地撤撤除除机机械械通通气气对对呼呼吸吸的的支支持持，使使患患者者恢恢复复完完全自主呼

2、吸的过程（简称撤机）。全自主呼吸的过程（简称撤机）。概概 念念机械通气的撤离（简称撤机）机械通气的撤离（简称撤机）（Weaning of mechnical ventilation)机械通气的脱离（简称脱机机械通气的脱离（简称脱机)（Discontinuation of mechnical ventilation)气管内导管的拔管气管内导管的拔管主主 要要 内内 容容 上机上机 控制通气控制通气 撤机撤机 脱机脱机 拔管拔管 为撤机创造条件为撤机创造条件 时机和方法时机和方法 时机和方法时机和方法 积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：有效地纠正引起呼吸衰竭

3、的直接原因：是撤机首要条件。是撤机首要条件。促进患者呼吸泵功能：促进患者呼吸泵功能：1 1 保持呼吸中枢适宜的神经驱动力；保持呼吸中枢适宜的神经驱动力；良好的睡眠；良好的睡眠；避免使用镇静剂；避免使用镇静剂；纠正代碱；纠正代碱；纠正感染中毒、电解质紊乱等所致脑病；纠正感染中毒、电解质紊乱等所致脑病；对近期脑血管意外待其神经功能有所恢对近期脑血管意外待其神经功能有所恢 复后再行撤机。复后再行撤机。2 2 减少呼吸负荷和呼吸功耗减少呼吸负荷和呼吸功耗（1 1）减少呼吸阻力）减少呼吸阻力 减少病人气道阻力；减少病人气道阻力；清除气道分泌物；清除气道分泌物；解除气道痉挛解除气道痉挛-支扩剂等；支扩剂等

4、减少人工气道及呼吸机气路阻力减少人工气道及呼吸机气路阻力 气管插管管经，气管切开；气管插管管经，气管切开；呼吸机管道过长、过细；呼吸机管道过长、过细；湿化器的影响；湿化器的影响；吸气流速过低增加呼吸功；吸气流速过低增加呼吸功；触发所需负压、触发延迟及触发后触发所需负压、触发延迟及触发后送气流量小于吸气需要时增加呼吸功。使用流送气流量小于吸气需要时增加呼吸功。使用流量触发或量触发或flow-byflow-by功能呼吸机。功能呼吸机。积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件（2 2）纠正可造成病理性通气量增加的因素）纠正可造成病理性通气量增加的因素纠正发热、感染中毒纠正发热、感染中毒氧耗增加、氧

5、耗增加、CO2CO2增增加；加；避免热量摄入过多（避免热量摄入过多（3000400030004000佧佧/日）日）减少碳水化合物比例，增加脂肪产热比减少碳水化合物比例，增加脂肪产热比例（使呼吸商例（使呼吸商0 0。8 8），减少），减少CO2CO2量；量；分析、纠正引起分析、纠正引起 VD/VTVD/VT增加的原因，减少增加的原因，减少分钟通气量分钟通气量 。积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件（3 3）减小自动或内源性呼气末正压）减小自动或内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi)方法：方法：加用加用 PEEPiPEEPi的的CPAPCPAP或或PEEPPEEP；PSV PSV模式模式-呼

6、气时间延长、呼吸频呼气时间延长、呼吸频 率下降。率下降。（4 4）治疗腹胀或其它原因引起的腹压升）治疗腹胀或其它原因引起的腹压升高，减少膈肌运动负荷。高，减少膈肌运动负荷。3 3 纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素积极适度的补充营养；积极适度的补充营养；防止呼吸肌的废用性萎缩；防止呼吸肌的废用性萎缩；低低 k k、CaCa、Mg Mg、P P血症纠正；血症纠正；维持良好的循环功能和氧输送能力；维持良好的循环功能和氧输送能力；Hg10g/dlHg10g/dl，血容量、血容量、BPBP、HR HR、CO CO稳定。稳定。低氧、高低氧、高CO2CO2、酸

7、中毒纠正，注意避免呼硷；酸中毒纠正，注意避免呼硷；合并合并N-MN-M病变病人，病情稳定后在撤机；病变病人，病情稳定后在撤机；处理好肺气肿和肺动态过度充气，扩张支气管、处理好肺气肿和肺动态过度充气，扩张支气管、减少自主减少自主PEEPPEEP方法。方法。注意合并多神经病（注意合并多神经病（critical illness critical illness polyneuropathypolyneuropathy,CIP),CIP)：与长期或大量皮质激素与长期或大量皮质激素或或N-MN-M阻断剂有关。阻断剂有关。积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件撤机的心理准备，取得患者的配合。撤机的心理准

8、备，取得患者的配合。呼吸机的心理依赖，克服恐惧心理；呼吸机的心理依赖，克服恐惧心理；讲清撤机的必要性，取得患者的配合讲清撤机的必要性，取得患者的配合。撤机时机的掌握撤机时机的掌握目目前前撤撤机机主主要要依依据据对对各各项项撤撤机机指指标标的的综综合合分分析析和和临临床床医医师师的的经经验验判判断断。以以下下指指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。（1 1）呼吸泵功能的判定：）呼吸泵功能的判定：撤机时机的掌握撤机时机的掌握（下下述述指指标标提提示示呼呼吸吸泵泵功功能能可可满满足足自自主主呼呼吸吸需要，可以考虑撤机需要，可以考虑撤机（1 1）最大吸气负压）最大吸气负

9、压 20-30 20-30cmH2OcmH2O。（2 2）肺肺活活量量 10-1510-15ml/kg,ml/kg,第第一一秒秒末末时时 间肺活量间肺活量1010ml/kgml/kg（理想体重）。理想体重）。撤机时机的掌握撤机时机的掌握（3 3）潮气量（）潮气量（VtVt）3-5 ml/kg 3-5 ml/kg（理想理想体体 重）。重）。（4 4）静静息息分分钟钟通通气气量量（MVMV）10L/min 2MV 2MV。呼呼 吸吸 频频 率率（RRRR）25-30 25-30 breatsbreats/min/min。撤机时机的掌握撤机时机的掌握（5 5）呼吸形式：浅快呼吸指数（）呼吸形式：浅快

10、呼吸指数（rapid rapid shallow breathing shallow breathing indexindex）=RR(=RR(breatsbreats/min)/min)/VtVt(L)(L)。若若RR/RR/VtVt 80 80，易于撤机；若为易于撤机；若为80-10580-105，撤，撤机；大于机；大于105105则提示难于撤机。撤机前无则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。吸现象。撤机时机的掌握撤机时机的掌握（6 6）0.10.1秒秒末末闭闭合合气气压压(P0.1)4-P0.1)4-6cmH2O6cmH2

11、O，过过度度增增加加提提示示呼呼吸吸系系统统处处于于应应激激状状态态或或呼呼吸吸肌肌功功能能障障碍碍，需需依依靠靠呼呼吸吸中中枢枢加加大大发发放放冲冲动动来来促促进进呼吸肌收缩。呼吸肌收缩。撤机时机的掌握撤机时机的掌握7 7）张力时间指数（）张力时间指数（TTITTI），），最大跨最大跨隔压（隔压（PDImaxPDImax），），隔肌电图（隔肌电图（EMGEMG），），肺肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断对呼吸泵功能作出判断.气体交换能力的判定气体交换能力的判定动脉血气指标应在可接受范围：动脉血气指标应在可接受范围：（1 1）撤撤 机机 前前 动动

12、 脉脉 血血 氧氧 分分 压压 6060mmHg mmHg(FiO240%)(FiO240%)。（2 2）肺肺泡泡-动动脉脉氧氧分分压压差差（A-aDO2A-aDO2）300-400mmHg(FiO2=100%).300PaO2/FiO2300。气体交换能力的判定气体交换能力的判定（3 3）撤撤机机前前动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压达达 到到 基基 本本 正正 常常 范范 围围（30-30-5050mmHgmmHg）或或在在COPDCOPD病病人人达达缓缓解解期期水水平平。撤撤机机中中二二氧氧化化碳碳分分压压上上长长幅度幅度88mmHg.mmHg.气体交换能力的判定气体交换能力的判定 4

13、 4）PHPH值值在在正正常常范范围围，撤撤机机中中无显著下降。无显著下降。肺血分流率（肺血分流率（(Qs/Qt)15-25%Qs/Qt)15-25%。死死 腔腔 气气 量量 与与 潮潮 气气 量量 之之 比比（VdVd/VtVt）0.55-0.6 20 20 mmHgmmHg RR 10RR 10次次/分；分；VT 50ml/VT 10-20 10-20 mmHg mmHg;PAO2PAO2升高升高 8 8 mmHgmmHg ；PHPH下降下降 0.1 0.1浅快呼吸指数浅快呼吸指数 RR/VT 80RR/VT 80，放慢撤机；放慢撤机；105105恢复机械通气。恢复机械通气。一旦撤机失败，

14、应在一旦撤机失败，应在12-2412-24小时以后重小时以后重新尝试撤机。新尝试撤机。撤机时注意的几个问题撤机时注意的几个问题部分难于撤机病例应：部分难于撤机病例应：应对照应对照“积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件”寻寻找撤机失败原因；找撤机失败原因；检讨撤机手段有无失当之处；检讨撤机手段有无失当之处；小部分长期呼吸机依赖状态。小部分长期呼吸机依赖状态。可采取无创性机械通气的方法，逐渐可采取无创性机械通气的方法，逐渐过度到完全自主呼吸。过度到完全自主呼吸。拔除气管内导管的时机和方法拔除气管内导管的时机和方法（1）确确认认病病人人咳咳嗽嗽，吞吞咽咽反反射射正正常常，无明显舍后坠或喉头水肿。

15、无明显舍后坠或喉头水肿。（2 2）拔拔管管前前宜宜禁禁食食，拔拔管管前前1-21-2小小时时肌注肌注5-105-10mgmg地塞米松。地塞米松。（3 3）充充分分吸吸除除气气管管内内分分泌泌物物和和气气囊囊上滞留物。上滞留物。拔除气管内导管的时机和方法拔除气管内导管的时机和方法（4）于于深深吸吸气气末末顺顺气气道道自自然然曲曲度度轻轻柔迅速地将导管拔出。柔迅速地将导管拔出。（5 5）拔拔管管后后吸吸氧氧浓浓度度应应高高于于机机械械通通气时气时10%10%。（6 6）拔拔管管后后鼓鼓励励病病人人咳咳嗽嗽排排痰痰，拍拍背，化吸入排痰。背，化吸入排痰。拔除气管内导管的时机和方法拔除气管内导管的时机和

16、方法7 7）拔管后密切观察病人的主）拔管后密切观察病人的主诉诉 ，呼吸，心率和血气的变，呼吸，心率和血气的变化化 ，半小时后复查血气。高，半小时后复查血气。高危病例随时作好再插管准备危病例随时作好再插管准备.上机时经气管吸痰术上机时经气管吸痰术方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科上机时经气管吸痰术上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。吸痰对机体的危害。吸痰方法：吸痰方法：吸痰前，按呼吸机面版上的吸痰前，按呼吸机面版上的 SUCTION；或将或将 FiO2 调至调至 100%。当当SpO2 95%时时，断开呼吸机；，断开呼吸机；注入无菌生理盐水注入无菌生理盐水 5-10 ml；

17、接上呼吸机吹接上呼吸机吹 2-4 次；次；上机时经气管吸痰术上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；再次断开呼吸机；用无菌吸痰管吸痰（用无菌吸痰管吸痰（15-30），密切），密切观察患有的神志、紫绀、心电和观察患有的神志、紫绀、心电和SpO2的的变化。变化。注：在吸痰全过程中，务使注：在吸痰全过程中，务使SpO2 95%。严重病例至少严重病例至少SpO2 90%。气管插管囊上滞留物清除技术气管插管囊上滞留物清除技术方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科气管插管囊上滞留物清除技术气管插管囊上滞留物清除技术目的：目的：决定拔管及气囊放气前要充分清决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞

18、留物，以防引起呛咳，吸除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息入性肺炎及窒息方法：方法：一一 充分吸引气管内分泌物及口鼻充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。腔分泌物。气管插管囊上滞留物清除技术气管插管囊上滞留物清除技术二二、将将简简易易呼呼吸吸器器与与气气管管插插管管相相连连接接，在在患患者者吸吸气气末末轻轻轻轻挤挤压压呼呼吸吸器器，使使肺肺充充分分膨膨胀胀，在在患患者者开开始始呼呼气气时时，用用力力挤挤压压呼呼吸吸器器，同同时时助助手手将将气气囊囊放放气气，在在呼呼气气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。三三、按按同同样样方方法法，清清除除2424次次，基基本本清清除囊上滞留物。除囊上滞留物。气管插管囊上滞留物清除术示意图气管插管囊上滞留物清除术示意图 呼呼 气气 吸吸 气气 吸吸 气气 呼呼 气气 未放气囊时未放气囊时 放气囊时放气囊时 吸气末吸气末 呼呼 气气 吸气始吸气始 呼呼 气气 气管插管囊上滞留物清除术示意图气管插管囊上滞留物清除术示意图