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1、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 chronic renal failure 是因肾脏结梅和功能均严重损害引起 的 一组临床综合征。其发病原因可因肾小球疾病、肾问质疾病、免疫性疾病， 也可因高血 压病、糖尿病、药物中毒等引起。临床表现轻重与肾小球的滤过率 GFR、血清肌酐Scr水平及内生肌酐去除率Ccr有关，从肾小球滤过率、肌 酐、血尿素氮BUN和水、电解质的变化可知疾病的预后。一、慢性肾功能衰竭的分期一肾功能不全代偿期Scr133卩mol /L15mg / L, Ccr50%。临床可无病症或很轻。这是肾功能 储藏功能减退期。二肾功能早期失偿期Scr133221 卩 mol/ L15mg/ L25
2、mg/ L, Ccr 25% 50%。临床出现消 化道症 状、乏力、夜尿增多和贫血。三肾功能衰竭期Scr221 442 卩 mol/L50mg/L, Ccr 10%一 25%,称尿毒症早期。临床表 现明显 贫血、消化道病症、水电解质紊乱不明显。四肾功能衰竭终末期Scr442卩mol/L80mg/ L, Ccr10%，临床上出现各种尿毒症病症，如明 显贫血、恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。 慢性肾功能衰竭的临 床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除，在体内积聚 的结果。食欲差，营养物质摄入缺乏，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能 紊乱， 蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮
3、质血症。二、营养治疗肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负担， 延缓肾功能的衰竭， 延长病 程，延长生命。营养治疗的方法不同，发挥的作用也不同。一低蛋白、低磷、麦淀粉饮食1. 低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理慢性肾功能衰竭的临床表现是因尿毒症 毒素 包括尿素、肌酐、胍类、多胺等 在血液积聚引起的氮质血症，含氮物 质主要来自 蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄人量。 高蛋白饮食可促进 肾小球和肾小管的硬化及损害，使残存的肾单位因过度疲劳 而衰竭。低蛋白饮食可降低 肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。肾衰时， 常合并低钙高磷血症， 促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积， 引起肾
4、 硬化。 高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天600mg。肾衰病人体内蛋白质合成下降， 极低蛋白饮食可加重营养不良， 也加重肾功 能损伤。 临床发现，慢性肾功能衰竭病人体内必需氨基酸 (EAA) 水平较正常人 低25%30%,而 非必需氨基酸(NEAA)水平较正常人高15%。组氨酸和酪氨 酸对尿毒症病人是必需氨基 酸，因为病人体内生成组氨酸的前体减少，组氨酸 的生成也减少。 由于苯丙氨酸羟化酶 活性下降, 酪氨酸生成减少。 EAANEAA 比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如 能减少食物中的 NEAA 摄人量, 增加 EAA 的摄人量,可提高体内氮的利用率,是可以降低 氮质
5、血症的。碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉, 米面含植物蛋白约 9%,淀粉(麦淀粉、 玉米 淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉 )含植物蛋白约 0.3%。病人所需能量的 85% 90%应从淀粉 和少量米面、脂肪保证,所需蛋白质由动物食品供应。能量按 126146kJ/ (kg?d)(3 035kcal/ (kg?d)供应，蛋白质供应量根据肌酐、尿素氮 水平而定。2. 低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用(1) 蛋白质供应量： 肾功能不全代偿期： 0.7O.8g/(kg?d) 肾功能早期失偿期： 0.6O.7g/(kg?d) 肾功能失代偿期： 0.5g/(kg?d) 终末期： 0.4 0.3g/(kg?d)(2)
6、磷：每天 600mg。(3) 淀粉：应根据淀粉的特性制作，作到多样化，防食谱单调。(4) 脂肪不易过多，食物防油腻，应w 30%。(5) 适量增加绿叶蔬菜和水果。3. 淀粉制作主食的几种方法(1) 蒸饺：淀粉50g,青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后，做成饺子剂子，擀 成 饺子皮，包适量馅。上笼蒸熟，趁热吃。(2) 粉肠：淀粉50g，鸡汤或肉汤，瘦肉末，盐、味精、肠衣。将以上原料调成糊 状，灌入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。(3) 煎饼：淀粉50g,葱末，鸡蛋一个，盐适量，调成糊状，用平锅摊煎饼，趁热 吃。(4) 烙饼：淀粉50g，用开水烫熟透，擀成饼状，撒上葱末，盐
7、，芝麻，用适量油, 烙饼。(5) 面条：淀粉50g，烫熟透，稍凉后，擀成面条，用油稍炸，放人高汤稍煮即可 食用， 汤中可放青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。(二) 氨基酸疗法 低蛋白、低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降， 病人对麦淀粉饮食耐受力差， 难以长期坚持。 氨基酸疗法是根据肾 衰病人体内氨基酸代谢的特点，通过食物保证能量供应充 足，尽量减少非必需氨基酸的摄人， 口服或静脉滴注肾用必需氨基酸。1. 氨基酸疗法临床应用疗效(1) 氨基酸疗法补充了必需氨基酸(EAA)，体内利用尿素等含氮物质合成非必需氨 基酸(NEAA)，即缓解氨基酸代
8、谢紊乱，氮得到再利用；EAA /NEAA比值升高, 血尿素氮下降，尿 毒症病症减轻，蛋白质合成增加，可改善营养状况。(2) 改善钙、磷代谢紊乱，减轻继发的甲状旁腺功能亢进病症。必需氨基酸可使 甲状旁 腺素分泌减少，可降低血磷，改善低血钙病症，使蛋白质合成增加。钙 磷比例改善，可减轻 肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。(3) 缓解剩余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低蛋白，减轻了 肾小球 负担。必需氨基酸利用率高，蛋白质合成增加。(4) 应用必需氨基酸制剂，可稍放宽植物蛋白的摄入量，可提高病人的食欲，增 加病人 食物选择的范围，病人可长期耐受低蛋白饮食治疗。2. 适应证(1)
9、 未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食结合；(2) 透析前和透析间隙；(3) 急性肾衰。3. 方法(1) 用量：0.1 0.2g/(kg?d)。(2) 口服35次/天，静脉滴注1次/天，15滴/分。(3) 可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食 1 2 周后，开始参加必需氨基酸制剂。(4) 热量供应可按 126 147kJ/ (kg?d)30 35kcal/ (kg?d)。(5) 必需氨基酸用量可是正常人的13倍。见表6-52、表&5-3、表6-5-4。(6) 注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。(7) 增加维生素B类、维生素c,特别是维生素B6。(8) 恰当调整 EAA /NEAA 比例，防
10、止因 EAA 过量而引起的氮代谢增多。4. 氨基酸疗法的不良反响(1) 高氯血症：因制剂里有盐酸赖氨酸和盐酸组氨酸,高氯血症可加重酸中毒。(2) 头昏、恶心、腹胀、面红、心慌,是由于静脉滴速过快引起。(三) a -酮酸疗法 酮酸是氨基酸分解的产物，酮酸在体内可和氮结合再生成氨基 酸。每一种氨基酸都有相对应的酮酸,主要是仅 -支链酮酸。慢性肾功能衰竭病 人体内 EAA 下降，支链酮酸的浓度也下 降，其下降程度和血尿素氮、 肌酐呈负 相关，当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链酮酸的浓度也提高。所以， 也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰竭的程度。1. a -酮酸疗法的理论根底 正常人的肝、肾、
11、肌肉、脑中有各种酶可促使L-氨基酸和 对应的a -酮酸互相转化，在体内保持平衡。仅.酮酸不含氮，当仅一酮酸 转化成对应的 L- 氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，即节省了氮源，也 可降低尿素氮和肌酐。 可补充 血液中的 EAA ，提高蛋白质合成率， 改善氮平衡， 纠正营养不良。现已证明，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、 色氨酸都有对应的a -支链酮酸。2临床应用疗效a -酮酸疗法是通过减少蛋白质摄人量， 充分利用血中多余氮，达 到降 低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营养状况的。是比拟理想的一种治 疗。其主要疗效表 现在如下方面：(1) 改善蛋白质代谢，纠正营养不良。a -酮
12、酸疗法仍坚持低蛋白原那么，通过酮酸 的转化 补充 EAA ，纠正 EAA /NEAA 比例。(2) 降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症病症。(3) 减轻剩余肾单位的负担，改善肾功能。(4) 降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害。(5) 可使病人选择食物种类增加，改善食欲，可增加病人对食疗的耐受力(6) 只能改善病症，不能影响预后3.应用方法(1) 与高能量、低蛋白饮食联合。(2) 口服或静脉滴注。口服时，将全天量分56次服用。静滴速度是15、滴/分，0.1 0.2g/ (kg?d)。(3) 与透析配合。(四) 透析疗法透析(dialysis )疗法又称人工肾，是慢性肾衰病人可长期
13、依赖，维持生命的一 种血液净化疗法。多种原因引起的急性肾衰也常应用。 其根本原理是通过半透膜， 利用弥散(diffusion)和超滤(uhrafihration)原理，将血液中小分子物质(尿素、钠、 钾、维生素 )和局部肌酐通 过膜孔进入透析液。 循环的透析液将尿毒症毒素滤出， 使血液得到净化，减轻尿毒症病症， 保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中 和体内酸性物质， 减轻酸中毒。 现用碳酸氢盐透析 液，主要成分有蒸馏水、 钠、 钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹 膜透析两种。1. 透析病人的营养问题透析病人的营养问题比拟复杂，主要表现有：(1) 蛋白质、氨基酸和维生素丧失腹
14、膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸 和维生素均有不同程度丧失。透析期间，可丧失蛋白2540g,国外报道可丧失50150g。维持性腹膜透析每天透析液丧失蛋白质约10g。血透12小时丧失氨基酸量相当于 4.79g 蛋白 质。维生素类主要丧失水溶性维生素和叶 酸。(2) 高脂血症尿毒症时，糖、脂肪和氨基酸代谢异常，糖转化成甘油三酯增多， 透析时 代谢紊乱加重。所以，高脂血症是长期透析病人合并心血管疾病的主要 原因。(3) 营养不良最常见原因是：1) 厌食：能量和蛋白质摄入缺乏。尿毒症本身或透析不充分或透析液中的某些成 分引起。2) 并发症：感染和代谢异常引起。3) 蛋白质和氨基酸丧失。2.
15、 透析病人的饮食营养调理要点(1)蛋白质1) 血透：1.01.5g/(kg?d)，其中优质蛋白质占50%以上。3次/周者，蛋白质 最低需要量1.0g/ (kg?d)。血透前BUN可在750mg/ L。2) 腹透：1.21.5g/(kg?d),优质蛋白质占60%70%,透析前BUN可在800mg /L。(2) 能量：一般按 105 126kJ/ (kg?d)25 30kcal/(kg?d),高能量按 146kJ/ (kg?d)35kcal/(kg?d)。透析液供能来自葡萄糖，一次血透可供能1674kJ(400kcal), 一次腹透可供能 2092 2929kJ(500 700kcal)。(3)
16、脂肪：脂肪供能不超30%，每日胆固醇摄人量300mg,饱和脂肪酸：不饱和 脂肪酸=1： 1。(4) 钠：根据尿量和血钠而定，尿量 500ml/d以上，钠摄人量34g/d。无尿血 透者12g,/d，出入水量1000ml,透析期间体重增加维持在lkg/d;无尿腹透 者腹透超滤脱水25kg/d,钠摄人量34g/d。饮水量20002500ml/d。假设 超滤水缺乏2kg/d,应同上述无 尿血透。(5) 钾：以尿量和血钾水平而定，尿量 500ml 时，稍限钾或补钾。无尿血透，每日供钾2g,特别是糖尿病肾病；无尿腹透，每日供钾34g0(6) 钙：因肾衰病人缺乏维生素 D 或对维生素 D 不敏感，应增加钙的摄入量。也 要预防高 钙血症,尤其是维生素 D 和钙同时服用时。每天供应量 1000mg。(7) 磷：应预防高血磷,透析前血磷应维持在1.451.62mmol/L。(8) 维生素：应补充维生素 B类、维生素c和叶酸，要防止服用维生素 A。维生 素 B14mg/d、维生素 B23mg/d、维生素 B610mg/d、维生素 C 100mg/d、 叶酸 1mg/d。(9) 水：根据尿量和透析丧失量补充，不可摄人过多，防肺水肿和心衰。做好出 入量记录。