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1、广东省中医院 王立毅,急性心力衰竭,病例介绍： 陈某，女，78岁。2005年4月29日10：30由120送至我院急诊。 主诉：突发喘促2小时。 症状：2小时前突发喘促，心悸，端坐，动后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白，脉沉弦。 既往史：既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史。,病例介绍： 查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿性罗音，心界向左下扩大，心率132次/分，呈奔马率，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：B型钠尿肽1200pg/ml；血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：1.窦性心动过速；2.左室高电压；胸片：双侧肺门呈蝴蝶状阴影，提示有急性肺水肿。舌暗淡，苔白滑，
2、脉细促。,一、识别危急重症？如何识别？,呼吸困难的病因分类 （1）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常 （2）肺源性：肺梗塞、气道阻塞(COPD、支气管哮喘)、气胸、肺实质疾病(肺炎、肺纤维化、肺部肿瘤)、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折） （3）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、中枢神经系统疾患,一、识别危急重症？如何识别？,总结该患者病情特点 （1）陈某，女，78岁 （2）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷， （3）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、COPD。 （4）查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿
3、性罗音，心界向左下扩大，心率132次/分，呈奔马率。 （5）舌脉：舌暗淡，苔白滑，脉细促 初步诊断考虑：急性心力衰竭？,急性心力衰竭的概念：是各种心脏病变在不同诱因影响下发生心脏结构或功能异常，导致心输出量减少、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿,二、急性心力衰竭 概述,急性心力衰竭临床分类（发生频率顺序排列） 失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占50.4%） 急性肺水肿 高血压性急性心衰 心源性休克 急性右心衰 高心排
4、血量性急性心衰,二、急性心力衰竭 概述,本病属于中医学“暴喘”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等病的范畴。 中医心衰概念：心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力行气运血所致的常见危重急症。故有心衰、心水之名。,二、急性心力衰竭 概述,病因 1.外邪侵袭 郁于气道致肺气壅塞致心气不足鼓动无力骤致心衰 2.情志失调 忧伤脾痰浊，怒伤肝血行不畅，痰化热火煎熬血液瘀血内生，心脉痹阻突发心衰 3.饮食不节 脾运失健痰血运不畅，水痰内逆射肺凌心心鼓动无力 脏真之气暴竭心衰 4.劳欲所伤 心阳不振心脉瘀滞心营失运；耗气伤津，加之外感内伤阴阳俱虚出现心衰,二、急性心力衰竭 病因病理中医,病 机 病属
5、本虚标实，虚实夹杂，多脏受累 心气心阳亏虚是病理基础 血脉瘀滞为其病理环节 瘀血、痰浊、水饮乃标实之侯 本病发展过程中，亦可阴阳气血逆乱发生厥证或亡阴、亡阳而出现神昏等危重变证 治疗当以虚实为纲，辨证选方。,二、急性心力衰竭 病因病理中医,常见病因与诱发因素 （1）、急性弥漫性心肌损害心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等。 （2）、急起的机械性阻塞心脏压力负荷过重，排血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞等。 （3）、急起的心脏容量负荷加重如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、间隔穿孔
6、、主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。,二、急性心力衰竭 病因病理西医,常见病因与诱发因素 （4）、急起的心室舒张受限制如急性大量心包积液或积血、快速异位心律等。 （5）、严重的心律失常如心室颤动以及其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。 （6）、其它因素如对慢性心功能不全治疗缺乏依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物滥用，酒精滥用等。,二、急性心力衰竭 病因病理西医,心脏收缩力突然严重下降 LVEDP迅速升高 心排血量急剧减少 肺静脉压快速升高 血压下降 急性肺水肿 休克,二、急性心力衰竭 病因病理西医,病 机
7、,症状：突然出现呼吸困难，被迫端坐、极度烦躁、咳嗽、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。 体征：听诊心率加快，心尖部舒张期奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音。,二、急性心力衰竭 临床表现,Killip分级 I级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现 II级：有心衰。可闻及啰音，S3奔马率和肺 充血。啰音局限在双下1/2肺野。III级：严重心衰。明显的肺水肿，伴满肺 湿啰音。 IV级：心源性休克。低血压SBP?90mmHg）， 外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。,二、急性心力衰竭 临床表现,不同临床类型的临床特点 (1)心力衰竭急性失代偿(新发或慢性心力衰竭失代偿)：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，不符合
8、心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。 (2)伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：具有急性心力衰竭的症状和体征并伴有高血压病或高血压病危象。 (3)伴有肺水肿的急性心力衰竭：其特点是严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。,二、急性心力衰竭 临床表现,不同临床类型的临床特点 (4)心源性休克：是急性心衰严重的临床表现，临床特点有意识异常，血压降低、四肢湿冷、胸部指压征阳性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。 (5)伴有高心输出量的急性心力衰竭：特征是高心输出量，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。 (6)右心衰竭
9、：特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。,二、急性心力衰竭 临床表现,一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断,二、急性心力衰竭 辅助检查,二、急性心力衰竭 辅助检查,进一步检查项目 生化、心酶、B型脑钠肽(BNP)、心脏超声、有创性血流动力学检查 BNP主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌。正常血浆BNP范围为0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l) 。BNP可作为急诊呼吸困难确立或排除心衰的诊断指标，BNP100pg/ml和NT-前BNP300pg/ml可作为诊断分界线，有助于不典型心衰的诊断。BNP可作为心脏的功能状态的监测指标，同时可预测慢性心力衰竭、
10、心梗后心力衰竭的预后。监测BNP还可有助于判断药物或其他治疗手段的效果。,二、急性心力衰竭 辅助检查,心脏骤停 心室纤颤 晕厥等,二、急性心力衰竭常见危重并发症,诊 断 依 据 有心脏病基础 有引起急性发作的诱因 有急性左心衰的临床表现,二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断,该患者诊断 西医：1.急性左心衰竭 2.高血压病3级极高危组 高血压性心脏病 中医：暴喘（阳虚水泛，瘀血内阻）,二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断,支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘 病史 有家族史，个人过敏史， 一般无过敏史，有高血压 哮喘发作史。无心脏病史 冠心病、风心病或先心病史 发病年龄 多见于儿童或青少年
11、起病 多于40岁以后起病 发作时间 任何时间均可发作， 常在夜间出现 多发于秋冬季节 阵发性呼吸困难 咯痰情况 小量黏液痰 肺水肿时可咯粉红色泡沫痰 肺部体征 双肺弥漫性哮鸣音 双肺底多湿哕音 心脏体征 正常 左心增大、心动过速、奔马 律、心脏器质性杂音 x线检查 肺野清晰，或肺气肿征 肺淤血、左心或全心增大 药物疗效 支气管解痉剂有效 洋地黄、利尿剂、吗啡有效 B型钠尿肽 100pgml 100pg/ml,二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断,急性肺水肿与非心源性肺水肿 急性肺水肿 非心源性肺水肿 基础心脏病 有 无 奔马律 有 无 颈静脉怒张 有 无 平卧位 不能 能 末梢循环 不良 良好 EC
12、G 18mmHg 无明显异常 PCWP 1-2 正常,二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断,急性心力衰竭治疗4个阶段 紧急治疗期 院内治疗稳定期 出院前规划期 长期治疗期 早期治疗的目的 缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤 逐渐过渡到临床稳定，据病因制定治疗方案 坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗,三、急性心力衰竭急救治疗-西医,三套车,负重加鞭 （正性肌力药物）,负重减速 （负性肌力药物）,轻装加速 血管扩张剂,急性心衰的急救措施 （1）、高流量氧（30%-70%乙醇湿化）， 必要时机械通气； （2）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4）、静脉注射速尿（4080mg
13、）； （5）、控制快速心律失常；,三、急性心力衰竭急救治疗-西医,急性心衰的急救措施 （6）、正性肌力药，如多巴胺或者多巴酚丁胺 （7）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是AMI在 24小時內不宜使用； （8）、机械輔助治疗，如球囊反搏、临时心肺 輔助裝置等； （9）、氨茶碱，0.25 iv。 （10）、超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰 患者可考虑超滤； （11）、搜寻基本病因及治疗。,三、急性心力衰竭急救治疗-西医,AHF治疗时的一般内科问题 感染：常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感 染。老年心衰病人感染，建议常规血培养。糖尿病：AHF合并代谢紊乱，常发生高血糖，应使用 短效胰岛素控制血糖，
14、血糖正常能改善危重 症合并糖尿病的存活率。分解代谢状态：持续心衰时，肠道吸收减少，要维 持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平 衡有助于监测代谢状态。肾功能衰竭：两者之间存在密切的相互关系，密切 监测肾功能，应考虑保护肾功能。,三、急性心力衰竭急救治疗-西医,AHF的基础疾病 冠心病 心瓣膜病 人造瓣膜血栓形成所致AHF的治疗 主动脉夹层 AHF 与高血压 肾功能衰竭 心律失常和AHF,三、急性心力衰竭急救治疗-西医,AHF的外科治疗 （与AMI并发症相关的AHF ） 游离壁破裂 心肌梗死后室间隔破裂 急性二尖瓣返流,三、急性心力衰竭急救治疗-西医,治则强心利水，温阳益气， 祛痰活血，标本同治
15、 治法偏于气虚或气阴两虚的病人 参脉或生脉注射液静推 偏于阳虚或阳虚寒痰的病人 参附注射液静推,三、急性心力衰竭急救治疗-中医急救,辨证论治 气阴亏虚-心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或 盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红，舌 质红少苔，脉细数无力或结代。 治宜益气养阴。方选生脉散加减。 气虚血瘀-心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露， 胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青，唇青 甲紫，舌质紫暗或有瘀点，脉涩或结代 治宜益气活血。 方选人参养荣汤合桃红四物汤加减。,三、急性心力衰竭急救治疗-中医急救,辨证论治 阳虚水泛-心悸气短或不得平卧，咯吐泡沫痰，面 肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额面灰 白，口唇青紫，尿少
16、腹胀，舌暗淡或暗 红，舌苔白滑，脉细促或结代。 治宜温阳利水，方选真武汤加减。 痰饮阻肺-心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白 痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩， 尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴，舌 苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。 治宜泻肺化痰。方选葶苈大枣泻肺汤,三、急性心力衰竭急救治疗-中医急救,急性心衰预后主要取决于病因和基础病理生理 急性心衰的病人可以恢复得较好， 合并严重基础疾病的终末期心衰病人预后不佳。 急性心肌梗死合并严重的心力衰竭的病人死亡率相当高，12个月死亡率达到30%。 有报道急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%。,四、急性心力衰竭预后,六、急性心力衰竭总结,1理
17、解急诊内科应诊技巧：识别危急重症；搜索“潜在危重病”； 以“支持与挽救生命、预防病情加重、防止并发症”为首要目的。 2急性心力衰竭主要临床特点：急性起病，以气促、心悸、咳粉红色泡沫痰肺部湿罗音及哮鸣音、奔马律主要表现。,六、急性心力衰竭总结,3急性心力衰竭的急救措施（即刻）： （1）、高流量氧（30%-70%乙醇湿化），必要时机械通气； （2）、无禁忌证静脉注射吗啡； （3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； （4）、静脉注射速尿（4080mg）； （5）、控制快速心律失常；,六、急性心力衰竭总结,心力衰竭的誘因 感染紊亂心失常， 過勞劇變負擔重， 貧血甲亢肺栓塞， 治療不當也心衰。 急性心衰治療原則 端坐位，腿下垂， 強心利尿打嗎啡， 血管擴張氨茶堿， 激素結扎來放血， 激素,鎮靜,吸氧。,七、复习思考题,1急性心力衰竭的常见病因与诱发因素有哪些？ 2简述急性心力衰竭的主要急救措施。,