小儿体液平衡特点和液体疗法.doc

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1、小儿体液平衡特点及液体疗法一.小儿体液平衡特点.体液总量与分布表1不同年龄体液总量与分布（占体重）新生儿1岁2- 14 岁成人体液总量80706555- 60细胞内液35404040- 45细胞外液45352515- 20间质液40252010- 15血浆55551. 体液分细胞内液与细胞外液，后者又分间质液与血浆。2. 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是细胞外液中的间质液相对愈多。3. 水在体内各组织中的含量差别较大，如骨骼肌含水量约76%，而脂肪含 水量仅10%。.体液中电解质的组成1. 小儿体液中电解质与成人相似。但生后数天内血钾 57mmol/L,血氯104112 mmol/L，血中碳

2、酸盐21 23 mmol / L。2. 细胞内外液的电解质差别较大。细胞内以K十、Mg2+、HPO42-和蛋白质为主。细胞外以Na*、CL_、HCO3 -和一定量的蛋白质为主。细胞外液的血浆和间质液中的电解质差别不大，仅血浆中蛋白质含量较多。3. 血浆中的电解质可精确测定，是临床判断电解质正常或紊乱的依据。表：血浆中电解质组成阳离子mEq/ Lmmol / L阴离子mEq/ Lmmol / L+Na142142HC03 -2727+K55CL 103103+Ca252.52 -HPO421+Mg 231.5SO42-10.5总量155151有机酸66蛋白质160.8总量155138.3从上表可

3、看出： mEq/L与mmol/L之间的关系。 阴阳离子以mEq/L表示均为155。 阴阳离子以mmol/L为单位相加其总和可反映血浆渗透压，即151 +138.3=289.3 mmol/L,正常范围为 280320 mmol/L, 280 mmol /L 为低渗，320 mmol/ L为高渗。 因血浆中Na*占阳离子总量的90%以上，临床上以测血Na+来判断血浆渗透压，130150mmol/ L为等渗，130为等渗，150为高渗。简 易计算公式：血浆渗透压 mmol/L=2X( Na + 10) 血浆中Na : CL = 3 : 2 阴离子间隙(AG Anion Gap)AG= Na (CL

4、+ HCO )正常范围为816mmo/L对区别代酸的性质和指导治疗有一定帮助.儿童水代谢的特点1. 水的生理需要量年龄愈小，需要量愈多。因为：小儿生长发育快，细胞组织增长需积蓄水; 活动量大； 新陈代谢旺盛； 摄入热量、蛋白质和肾排出的溶质量较高; 体表面积大，呼吸频率快，不显性失水多。表：不同年龄小儿每日水的需要量年龄（岁）113391014需水量(ml/kg )130160110 14070 11050 90表：机体每消耗100Kcal热量所需水量（ml）不显性失水肺14皮肤28出汗（室温20度）20大便8小便50 80合计1201502. 水的交换：小儿水的交换率也比成人快。婴儿每日约为

5、细胞外液的1/2。成人约为1/7。3小儿水代谢的调节机制尚不成熟神经内分泌：肾、肺对水代谢的调节机制均不成熟。女口：小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，新生儿和幼婴，其最 大浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到700mmol/ L （比重1020）,而成人可达1400mmol/ L （比重1035）,小儿排出Immol/L溶质需要带出水12ml 水，成人只需0.7ml水。由于上述特点，小儿容易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。.常见的体液代谢紊乱.脱水 dehydration指体液总量尤其是细胞外液量的减少, 外还有钠、钾及其它电解质损失。1 .脱水程度发病后累积损失的液体量，分三度。由于摄入不

6、足和损失过多。除失水45表：脱水程度#临床表现轻度中度重度神志精神稍萎神萎烦躁神志不清皮肤稍干，弹性稍差干，弹性差灰白冰冷，弹性稍差前囟眼窝稍凹明显凹陷极度凹陷唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减少显著减少几乎无尿末梢循环尚好差休克失水量（占体重）10%估计累积失水（ml/kg ）损失细胞外液量1/5损失细胞外液量损失细胞外液量约40501/3 约 50 1001/2 约 100 2002 脱水性质表：脱水性质低渗等渗高渗水盐丢失比细胞外液量细胞内液量血浆渗透压（mmol / L）血钠（mmol / L）循环障碍症状神经系统症状失水 失盐TJ 280J 320f 150轻明显，烦躁激惹、口渴 高热惊厥，

7、肌张力增高 营养不良并腹泻 慢性心肾疾病长期忌呕吐、腹泻腹泻伴高热不显性失水增多原因胃肠引流盐口服或静脉输入等进食不足大量利尿剂应用渗或高渗溶液过多补充非电解质液量多.钾代谢紊乱正常血钾为3.55.5 mmol/L1.低钾血症 原因：hypokalemia 血钾 3.5 mmol / L 摄入不足 损失过多：胃肠道丢失（吐泻、胃肠引流）尿中丢失 药物：排钾利尿剂，肾上腺皮质激素。疾病：醛固铜增多症，肾小管酸中毒。 钾转移到细胞内家族性周期性麻痹 输入葡萄糖加胰岛素 碱中毒临床表现:神经肌肉兴奋性降低：神萎，全身软弱无力，肌张力降低， 腱反射减弱或消失。弛缓性瘫痪 胃肠平滑肌兴奋性降低：腹胀、肠

8、鸣减弱或消失，肠麻痹。 心肌张力降低：心音低钝，心率增快，心律紊乱，心电图：S T段降低，T波倒或平坦，Q- T间期延长， U 波出现。 肾脏：尿浓缩功能差，尿量多，K +自细胞内移出，Na*、H+移向细胞内，细胞外H+降低，远曲小管排K +减少，排增多，导致低钾性碱中毒。诊断：低钾血症应根据病史、 临床表现、 血钾测定及心电图检查进行综 合分析。但根据测血钾浓度并不一定能准确反映机体缺钾情况， 特别在脱 水时血液浓缩，尿量减少，或酸中毒时细胞内钾移向细胞外， 故 血钾浓度可正常或稍高。治疗： 治疗原发病 补钾 见尿补钾，多次监测。口服补钾静脉补钾：浓度40 mmol / L（0.3 % ）速

9、度7 mmol/L时，出现四肢和口周麻木， 全身软弱，嗜睡，腱反射降低或消失。 心脏：心肌应激性下降，心率缓慢，传导阻滞，心室纤颤。心电图可见T波高尖，Q-T间期延 长，传导阻滞，室性心律不齐。治疗： 停止含钾液体及一切隐性的钾来源。积极降低血钾：快速静脉应用碳酸氢钠12 mmol / kg 输入葡萄糖（3g） +胰岛素（1U）溶液 10%葡萄糖酸钙0.5 ml/kg缓慢静注 离子交换树脂、血液或腹膜透析. 酸碱平衡紊乱正常血液的pH值维持在7.357.45。pH7.45为碱中毒当肺呼吸功能障碍，使 CO排出过少或过多，使血浆中 HCO的量增加或 减少，引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸中毒或碱中

10、毒。酸碱平衡紊乱时如机体通过缓冲系统的代偿，使血液中pH保持在正常围时称为代偿性酸中毒或碱中毒，否则为失代偿酸或碱中毒。1 .代谢性酸中毒 metabolic acidosis根据AG分为正常AG型 （AG= 816 mmol/L），主要是失碱引起，见于碱 性物质从消化道或肾脏丢失，摄入酸性物质过多，酸性代谢 产物堆积等。高AGS（ AG16mmol / L）主要是产酸过多所致。如糖尿病 酮症酸中毒，饥饿性酮症。临床表现：根据血浆中CQCP测定分为轻中重三度。（见下表）代谢性酸中毒的临床表现轻度中度重度精神状态正常或稍烦躁烦躁或萎靡昏睡或昏迷口唇颜色正常樱桃红色暗红或紫绀呼吸改变深而慢深而快不

11、规则周围循环衰竭无无有面色苍白苍白或灰白灰白或紫绀mmol / L18 131399CO2CPVol %40 3030 2020治疗：积极治疗原发病：正常 AG型治疗原则为减少HCOT的损失和补充碱剂；高AG型原则为改善循环和机体缺氧状况。 （2）.补碱：轻度酸中毒经原发病治疗后通过机体代偿可自行恢复。 中重度酸中毒或pH7.6; HC_ 40mmol / L;CI - 85 mmol / L）可给予氯化铵。需补充的氯化铵（mmol/L）=（测得的 HC?） mmol/Lx0.3 X体重（kg）. 先给计算量的 1/2 或 1/3 ，配成 0.9%氯化铵静脉滴注。（0.9%氯化铵 3ml/kg

12、 约可降低 HCO_1mmol /L）。3呼吸性酸中毒 respiratory acidosis由于通气障碍导致体内CQ蓄积和H2CO增多。见于呼吸道堵塞； 肺和胸腔疾病； 呼吸中枢抑制；呼吸肌麻痹以及呼 吸肌使用不当致CQ蓄积。临床表现： 除原发病表现以外，缺氧为突出症状。治疗： 积极治疗原发病，改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞。 重症可作气管插管或气管切开，人工辅助呼吸。4呼吸性碱中毒 respiratory alkalosis由于通气过度，使血液中CQ过度减少，血H2CQ降低。见于神经系统疾病；严重贫血、肺炎；过度通气；水杨酸中毒； CQ 中毒。临床表现： 突出症状为呼吸深快；其它与代

13、谢性碱中毒相似。治疗： 主要是病因治疗，改善呼吸。三液体疗法时常用的溶液非电解质溶液 ：常用 5%和 10%葡萄糖溶液。特点：葡萄糖进入体内后代谢变为 CQ和水，不能起到维持血浆渗透压 的作用。用途：供给水份稀释电解质溶液供给部分热量。电解质溶液（1）0.9%氯化钠溶液（生理盐水）特点：等张液（308 mmol /L ） Na:CI=1:1（各为 154 mmol/ L） 中性溶液，对血浆来说偏酸。用途：补充电解质Na和Cl 可用于扩容 纠正部分低氯性碱中毒(2) 3 %氯化钠溶液：用于纠正低钠血症。每 1ml 含 Na* 0.5 mmol / L( 3) 10%氯化钾溶液：用于补钾。静脉滴注

14、一般用0.2 %(含钾 27 m m ol L )最高浓度不超过 0.3%(含钾 40 mmolL)。 不能静脉直接推注。( 4)碱性溶液：用于纠正酸中毒。 5 %碳酸氢钠：为高张液(1190 mmol / L)等张液为1.4 % (5 %碳酸 氢钠稀释 3.5 倍)可直接缓冲碱，故可迅速纠正酸中毒。(NaHCb Na + + HCO_ +hJ H2CO f CO+H2C)适用于重症酸中毒、 休克、缺氧及新生儿的酸中毒，但有呼吸衰竭 及 CO2 蓄积者慎用。 11.2 %乳酸钠溶液 ： 高张液( 2000 mmolL)，1.87 %为等张液( 11.2 %乳酸钠稀释 6 倍)需在有氧条件下经肝

15、脏代谢生成 HCO3- 后才有纠酸作用，故发挥作用缓慢。(5)氯化铵:制剂为0.9 %等张液。NH*在肝内与CO结合生成尿素，释出及Cl-，使PH下降，用于纠正低氯性碱中毒。临床较少应用。. 混合溶液：为适用于不同情况下的需要， 常用非电解质溶液及电解质溶液按不同 比例配制成混合溶液应用。 其目的是： 改变溶液的渗透压以适合于不 同性质脱水的需要改变 Na CL比例接近3: 2增加电解质种类，尤 其增加HCO_。常用溶液成分溶液每100ml含溶质或液量Na+k+Cl-HCO或乳酸根+Na/Cl张力血浆1425103243:210.9 %氯化钠0.9g1541541: 115%或10%葡萄糖5

16、或 10g05 %碳酸氢钠5g5955953.51.4 %碳酸氢钠1.4g167167111.2 %乳酸钠11.2g1000100061.87 %乳酸钠1.87g167167110%氯化钾10g134213428.90.9 %氯化铵0.9g+NH 16716711 : 1含钠液 50ml 50ml77771: 11/21 : 2含钠液 35ml 65ml54541: 11/31 : 4含钠液 20ml 80ml30301: 11/52:1含钠液65ml或35ml158100583:212: 3: 1含钠液 33ml 50 ml或17ml7951283:21/24:3 : 2含钠液 45ml 3

17、3 ml或22ml10669373:21/3表几种混合液的简要配制溶液种类张力加入溶液（ml）5% 或 10%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠（11.2%乳酸 钠）2:11加至5003047 (30)1:11/2加至500201:21/3加至500151:41/5加至500102:3:11/2加至5001524(15)4:3:22/3加至5002033(20).口服补液盐(ORS oral rehydration salts)80年代以后WHC推荐ORS用于防治轻中度脱水收到了良好效果，在使用中 发现ORS存在一些问题：高渗、口干、呕吐、顺应性差。因此在 2003年WH（和 UNICEF推荐一种

18、新的ORS配方。新的ORS配方组成及渗透压比较配方g/l 旧ORS新ORS渗透压mmol/l旧ORS新ORS氯化钠3.52.6钠9075无水葡萄糖20.013.5氯8045氯化钾1.51.5无水葡萄糖11175枸橼酸钠2.92.9钾2020总重量27.920.5枸橼酸盐1010总渗透压311245新ORS配方克服了旧ORS所存在的问题: 静脉补液需求量下降了 33% 呕吐减少30% 对霍乱同样有效 应用于脱水累积失水量的补充，一般按轻度脱水40-50ml/kg中度脱水60-80ml/kg在4-6h内少量多次喂给四.液体疗法通过补充不同量及不同性质的液体纠正水电解质及酸碱平衡紊乱.目的:补缺、纠

19、偏、去余、供需原则：据证定液、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、察情调整具体方法：1补充“三个部分”：即积累损失，继续损失，生理需要。2.作好“三定”：即定量、定性、定时3分阶段进行：先补充累积损失量，如系重度脱水或休克者，应先用含钠等张液 扩容，要快补，再补累积损失。然后再酌情补继续损失和生理需要，应慢补。4. 见尿补钾，酌情补钙补镁。5. 严密观察，随时酌情调整补液量、成分和速度1）如系重度脱水（或休克），首先应以2:1含钠等张液（2分生理盐水+1分1.4% 碳酸氢钠液）按20-30ml/kg在30-60分钟内迅速静脉滴入，再继续补充余下的累积损失量。2）纠正酸中毒：轻中度酸中毒通过以上混合液

20、的补充，脱水纠正，机体可自行 调节，不必另补碱。如为重度酸中毒，在补充累积失水量时，可增加碱性溶 液按提高CO2CP3-5mmol/l（需5%碳酸氢钠3-5ml/kg）3）补钾：见前。4）注意补钙补镁。补液途径：1 口服补液：米汤+盐溶液糖盐水 QRS溶液（见前）以上可任选一种。2 静脉补液：（以婴儿腹泻为例）表婴儿腹泻第一天静脉输液方案累积损失量ml/kg继续损失量 ml/kg.d生理需要量轻度40-50定量中度60-100 重度 100-12010-4060-80定性低渗2/ 3-等张 等渗1/2-2/3张高渗1/5-1/3张1/2张1/ 5张生理维 持液定时8-12h 或 8-10ml/kg.h12-16h 或 5-7ml/kg.h第二天及以后补液：如脱水已纠正，可酌情补充继续损失和生理需要，并供 给足够热量。举例：9个月重型腹泻患儿，重度脱水伴休克 HCO30mmol/l，如何进行液体疗 法。14