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1、股骨转子间骨折,平遥古陶骨伤科医院,一、概述,股骨转子间骨折是老年常见的髋部骨折，转子间骨折发病率对比股骨颈骨折约为1:3，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高56岁。与股骨颈骨折不同的是，股骨转子部大多为松质骨，骨折两端血供丰富，骨折很少发生不愈合，但易发生髋内翻。由于患者高龄，卧床时间长，由此引起的并发症多，死亡率为15%-20%。,二、诊断思路,（一）、病史要点：老年人骨折疏松，行动不便，跌倒时易致股骨转子间骨折。由于转子部受到内翻及向前成角的复合应力，可引起髋内翻畸形和小转子的蝶形骨折，小转子也可受到髂腰肌牵拉引起骨折，转子区骨折因周围是松质骨，故粉碎性骨折多见。,(二）、查体要点：
2、 1.患者外伤后髋部疼痛，不能站立或行走。 2.大多数患者下肢缩短和外旋畸形明显，少数无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，则畸形不明显。 3.患侧大转子升高，局部肿胀和皮下瘀斑，患部有压痛，轴向叩击痛明显。,（三）、辅助检查： 1.常规检查：常规拍摄患髋的正侧位X线片，观察转子间骨折的详细情况并指导分类。需要注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的x线片暂时未见骨折线者，仍按骨折处理，等待12周后再摄片，因骨折部位骨折吸收，骨折线可以显示出来。 2.特殊检查：对于难以确诊的转子间骨折，早期诊断可以采用CT、MRI检查。CT检查时采用薄层扫描，并行冠状位和矢状位二维重建和三维重建；MRI检查对
3、于早期隐匿骨折显示较好，敏感性优于骨扫描，扫描时在脂肪抑制相上能清晰看到骨折后水肿的骨折线。,（四）、分类： 1.目前多采用Tronzo-Evans分型： 型：单纯转子间骨折，无移位； 型：转子间骨折伴移位； 型：转子间骨折合并大转子骨折； 型：转子间骨折伴小转子骨折； 型：转子间骨折伴大小转子骨折； 型：反转子间骨折；,Evans classification,2.AO分型： （1）A1组：单纯的两块骨折； （2）A2组：在内侧皮质有两个以上水平的骨折； （3）A3组：骨折线通过股骨外侧皮质；,AO classification,（五）诊断标准： 1.患者多有明显外伤史。 2.查体局部肿胀、
4、疼痛，多有下肢外旋畸形和活动受限。 3.X线片显示转子间骨折并指导分型。 4.对难以确诊的患者采用CT扫描并行二维、三维重建或MRI检查。,（六）鉴别诊断： 1.股骨颈骨折：有髋部外伤史，局部疼痛，外旋畸形多小于60，单纯根据外旋畸形判断骨折不够准确，需拍摄x线片明确诊断。 2.髋关节骨折脱位：髋关节骨折脱位多有明显的特征，髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位或外展外旋屈曲弹性固定位，X线片可明确诊断。,（七）诊断流程（图4-16）： 病史多有外伤史 局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形 正侧位X线片 必要时CT、MRI检查 确定诊断,三、治疗,（一）保守治疗：由于转子间骨折保守治疗卧床时间长，并
5、发症多，骨折容易移位。目前，保守治疗已基本放弃，仅适用于个别年龄过大、体质差，有严重的器质性病变，无法耐受手术者，可采用骨牵引6周，再改用皮肤牵引，保持下肢于中立位，23个月骨折初步愈合后，扶拐部分负重。,（二）手术治疗： 1.治疗原则：转子间骨折的坚强内固定和患者早期功能锻炼被认为是标准疗法。手术的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定。手术前通过x线区分骨折属于稳定性和非稳定性非常重要。若小转子骨折较大且有移位，后内侧有明显的皮质骨缺损，属于Tronzo-Evans型、型骨折，表明复位后有潜在的不稳定性。,2.手术方法：转子间骨折常用的内固定方法有两大类：带侧板的髋滑动加压钉和髓内固定系统。
6、（1）DHS和动力髁螺钉系统（DCS）：DHS是临床常用的内固定钢板，它的钉板角度多设计为135，含有可伸缩的固定装置，允许骨折近端在固定装置上滑动实现骨折端的加压。DHS的松质骨螺钉进入股骨头的深度对近端骨折块的拉力至关重要，螺钉顶端距软骨下骨应在1cm之内。鉴于大部分转子间骨折的患者均有明显的骨量减少，因此，选择股骨头颈部位骨折量最好的部位进行内固定非常重要。目前，较为一致的看法是加压螺钉位于股骨头颈的中央或稍偏下方。若患者股骨大转子有严重粉碎的不稳定性骨折，可以选用带有大转子稳定接骨板的DHS，防止骨块向外移位，减少内固定失败的几率。患者术后第2天即可在床上进行不负重的功能锻炼，若固定较
7、为牢固，可以扶拐部分负重。 DCS的钉板角度为95，主要用于股骨髁上骨折，但对于Tronzo-Evans型骨折，DHS的进针钉点选取有困难，DCS可以使进钉点上移，手术操作较为容易，易取得理想的固定效果。,尖顶距,1995年Baumgaertner提出 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和 小于25mm或20mm 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险,尖顶距,尖顶距测算：,DHS内固定,DHS曾一度成为治疗股骨粗隆间骨折的标准,DHS成功的保证,理解DHS的器械特点，能滑动加压 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整 张力侧髓外固定，
8、要求内侧压力侧有支撑 微创置入保护血供能提供更好的骨愈合,DHS失败原因,不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折 复位较差，内侧没有支撑带 负重过早 骨质疏松，骨质量欠佳不能提供螺钉把持力,DCS,DCS,可视为重建了外侧壁 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折,PCCP,PCCP,PCCP,头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 手术时间短 放射投照时间减少 术后失败率及再手术率减少 具有DHS其它的优点,倒打LISS,倒打LISS,倒打LISS,骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术,解剖锁定板,解剖锁定板,（2）髓内固定系统：对于股骨近端严
9、重粉碎性的不稳定骨折、反转子间骨折等不稳定骨折的患者，可以采用髓内固定系统，目前，常用的包括伽马钉、重建钉。,伽马髓内钉固定,Gamma Nail 头颈钉是一颗还是 两颗好？,PFN内固定,PFN 复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折,PFNA固定,PFNA,对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出,操作要点,手术入路 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前
10、1/3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前,主钉,主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6外展角，便于从大转子顶点置入 空心主钉，置入方便 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入,螺旋刀片,抗旋转和成角稳定 增强锚合力 提高抗切出能力,股骨颈中央略偏下 长度合适,TFN,螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一个整体,关节置换,有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险,内固定器械,更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼 更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症 更简易的植入技术 加压技术，促进骨折更快愈合 可微创操作，以减少手术期间并发症 费用低廉,（3）治疗流程(图4-
11、18)： 根据x线、CT确定骨折的类型 稳定 不稳定 反转子间 无法耐受手术 DHS 髓内钉或带 髓内钉或 牵引治疗 有大转子稳定 DCS 接骨板的DHS,治疗策略,医生不能控制的： 应尽力做到： 病人骨骼质量 辨认骨折类型 病人的依从性 选择合适固定 病人的合并症 准确骨折复位 病人骨折类型 尽量减少花费,四、预后评价,与股骨颈骨折对比，股骨转子部大多为松质骨，骨折两端血供丰富，骨折很少发生不愈合。转子间骨折愈合后患者的关节功能恢复多良好，但要根据骨折的具体分型采用合适的固定方法，防止髋内翻的发生。,五、最新进展,对于近端有粉碎骨折块的不稳定性骨折，许多研究表明髓内固定有更理想的结果。髓内固
12、定装置较多，最近，AO/ASIF研制的股骨近端髓内钉（PFN）和股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）有较好的临床效果。PFN有良好的抗旋转稳定性，PFN的可负重股骨螺钉配以抗旋转髋部螺钉，能更大程度地增加术中及术后骨折复位固定的稳定性；PFNA近端以螺旋刀片代替螺钉，一个部件即可以完成抗旋转和稳定支撑，螺钉刀片打入时相对于DHS骨质移除少，对于骨质疏松患者增强了稳定性。 目前，有学者对特定患者的转子间骨折实行人工髋关节置换术，主要应用于老年患者有严重骨质疏松或骨折呈严重粉碎性者。Haentjens等认为该手术减少了内定术后的并发症，假体置换也适用于少数转子间骨不连和内固定失败的患者。,内固定失败,内固定选择不当 复位较差 负重过早 骨质疏松 内侧支持带不完整,失败病例,1.,失败病例,2.,失败病例,3.,围手术期并发症,感染 静脉血栓栓塞 精神错乱,精神错乱的预防,保证中枢神经系统充足的氧供 体液及电解质平衡 处理重度疼痛 剔除不必要的药物 调整胃肠和膀胱功能 摄入充足的营养 早期活动与康复 预防、早期检查、治疗主要的术后并发症 适当的环境刺激 处理激进的精神错乱,小结,熟悉骨折分类及意义 全面掌握病人的全身情况 了解所使用器械的作用机制及适应症 掌握一定手术技巧,谢谢大家！,