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1、护 理 查 房,一般资料,病 区：重症监护室 姓 名：郭翠云 性 别：女 年 龄：80岁 住院号：799420 门诊号：C924492 民 族: 汉族 籍 贯：广西 婚姻状况：已婚 信 仰：无 家庭地址：南宁市门头沟区林镜苑4-301 电 话：13381236035 入院方式：急诊 入院时间：2013年10月9日,医疗诊断,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.型呼衰 3.型糖尿病 4.冠心病、心房纤颤、心功能不全,入院原因 缘于2013年10月1日受凉感冒后出现咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，轻微活动即感觉喘息明显，遂就诊于当地医院，予以输液治疗（具体用药及剂量不详），后咳嗽、咳痰、喘息症状无明显好
2、转，有痰不能咳出，食欲逐渐下降，精神差，为求进一步治疗门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、型呼衰”于2013年10月9日急诊收入我科。,现在身体状况,饮食：TPF-T1000ml加枸橼酸钾溶液30ml以30ml/h鼻饲泵入 睡眠：每晚间断睡眠6-7h，午休1 h 排泄：小便每日1000ml左右，尿液淡黄色透明清亮 大便：黄色成形软便，每日1-2次 咳嗽、咳痰，喘憋貌桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低,可闻及干、湿性啰音,既往身体状况,个人史：生于南宁市，久居原籍，无疫区、疫情、疫水接触史 家族史：否认家族性遗传病史 过敏史：否认药物、食物及花粉过敏史 过去史：冠心病及糖尿病均十余年，否认肝炎、结核
3、、疟疾病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史,生活习惯,饮食： TPF-T（1000ml）加枸橼酸钾溶液30ml以30ml/h鼻饲泵入 睡眠：每晚间断睡眠5-6h 小便：每日10001500ml 大便：每日1-2次成形软便 嗜好：无不良嗜好,心理社会评估,精神状况：神志清 语言沟通能力：对答切题 应对能力：能适应周围环境 人际关系：能与周围人和睦相处 心理状态：开朗 焦虑 忧愁 恐惧 人格类型： 依赖/ 独立 紧张/松弛 内向 /开放 主动 /被动 工作与家庭情况：家庭和睦，无经济负担,客观资料,护理查体： 身高 166cm 体重 55kg 心率 126次/分 呼吸 21次/分 血压 1
4、29/72mmHg 体温 36.0 神志：清楚 定向力：正常 表 情：正常 淡漠 急性面容 舌 苔：正常 瞳 孔：等大同圆 四肢活动：自动体位 引 流 管：无 皮 肤：正常,现在治疗情况,持续无创呼吸机辅助呼吸交替鼻导管吸氧 抗感染、化痰、营养支持,辅助检查,1、 (2010-4-12) 6：00动脉血气结果：PH:7.355，PO2:59.9mmHg，PCO2:73.2mmHg，BE:10.9mmol/L 2、(2010-4-11) 4：00动脉血气结果：PH:7.438，PO2:73.8mmHg，PCO2:59.0mmHg，BE:14.2mmol/L 3、4-12 血钾3.17mmol/L
5、。 4、4-9 血清白蛋白33.3g/L。 4-12 血清白蛋白30.5g/L,主要护理诊断,1、气体交换受损 与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和 肺泡呼吸面积减少有关 2、营养失调 低于机体需要量 与食欲差、摄入减少有关 3、电解质紊乱 与长期鼻饲饮食有关 4、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养失调有关 5、潜在并发症：心力衰竭 与心功能不全有关 6、 生活自理能力缺陷 与自身疾病及年老体弱有关 7、睡眠剥夺 与自身睡眠习惯及环境有关 8、有误吸的危险 与鼻饲饮食有关 9、知识缺乏 缺乏与自身疾病有关的知识 10、焦虑 与担心疾病预后有关,护理计划单（1）,护理诊断：气体交换受损,目标
6、：病人达到能在休息状态下呼吸平稳，维持理想的气体 交换 措施：1、保持室内空气清新，每日通风2次，每次15-30分 钟，冬天注意保暖，避免直接吸入冷空气。 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧。 3、给予舒适的体位，如：半卧位。 4、协助病人变换体位，1次/2h，并协助叩背排痰。 5、指导病人有效的呼吸技巧，加强呼吸功能锻炼， 如缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸。 6、遵医嘱应用抗生素和化痰药物，注意观察药物疗 效及不良反应。,护理计划单（2）,护理诊断：营养失调：低于机体需要量 目标：病人住院期间体重增加2Kg 措施： 1、准确记录出入量，保持出入量平衡。 2、积极创造良好的进食环境，避免不良刺激。 3、遵
7、医嘱经静脉输入营养物质并给予必要的鼻饲 饮食或肠外营养。 4、给予口腔护理2次/日，增进食欲。 5、每周监测体重1次。,护理计划单（3）,护理诊断 电解质紊乱 目标：低钾血症一周内得到缓解 措施：1、定时检测血钾 2、遵医嘱用药 3、提供含钾高的肠内营养液,护理计划单（4）,护理诊断：皮肤完整性受损的危险 目标：病人在住院期间不出现皮肤破损 措施： 1、定时协助翻身，注意观察局部皮肤有无压红， 注意按摩骨突处及受压部位皮肤，如有皮肤破 溃，给予安普贴或美皮康保护。 2、注意观察双下肢有无肿胀、双侧肢体不对称 等，及时发现左下肢静脉血栓脱落的情况。 3、保持床单位整洁、干燥。 4、应用气垫床保护
8、皮肤。 5、交接班时，详细交接皮肤情况。,护理计划单（5）,护理诊断：潜在并发症：心力衰竭 目标：病人在住院期间不发生心力衰竭 措施：1、严格限制液体滴数，准确记录出入量并限制入 量。 2、病情监测 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、 心率，检查血电解质、血气分析等。 3、加强观察 观察呼吸频率、意识、精神状态、皮 肤颜色及温度、肺部罗音的变化。 4、遵医嘱合理使用抗心衰药物，并定时检测脑利 钠肽前体数值。,护理计划单（6）,护理诊断：生活自理能力缺陷 目标：病人在住院期间基本生活需要得到满足 措施：1、注意观察病人生命体征 。 2、认真做好晨晚间护理。 3、每周洗头一次。 4、及时更换被污染的
9、衣物、被服。 5、协助病人大小便、便后做好肛周护理。 6、协助病人变换舒适卧位，骨隆凸处垫气圈保护。,护理计划单（7）,护理诊断：睡眠剥夺 目标：保证病人每天有6-7h的睡眠时间 措施： 1、尽快帮助病人适应监护室环境。 2、医疗工作尽量避开病人的睡眠时间。 3、护理工作做到”四轻“。 4、必要时遵医嘱给予镇静类药物。,护理诊断：有误吸的危险 目标：1、病人保持呼吸道通畅 2、护理人员认真掌握预防误吸的方法 措施：1、准备好吸引器和吸痰管。 2、咳嗽或呕吐反射降低，及时报道医生。 3、意识障碍时，予侧卧位或头偏向一侧，保持 呼吸道通畅。 4、进食期间观察误吸的症状和体征，进食前检 查胃管位置是
10、否正确，检查胃内残余物量多 暂停进食，进食速度要慢，抬高床头40-45。 5、定时吸痰，保持呼吸道通畅。 6、随时监测凝血功能，防止口咽部出血致误吸。,护理计划单（8）,护理诊断：知识缺乏 目标：1、病人及家属了解所患疾病的相关症状 2、病人及家属表示愿意遵守为促进疾病康复所制定的 保健措施 措施：1、向家属进行疾病与健康知识的教育。 2、使用各种方法提供信息：图片、解释、小黑板交流。 3、协助病人有规律地进行锻炼。 4、向病人及家属讲解所使用药物的作用和毒副作用。 5、如病人治疗好转出院，应教会病人或家属自测脉搏 的方法以利于自我监测病情。,护理计划单（9）,护理计划单（10）,护理诊断 焦虑 目标：住院期间能保持良好的心境 措施：1多与患者沟通，把不明白的问题耐心的解释清楚。 2治疗时向其解释各种药物的作用 3向家属说明情况，与医护人员一起努力,护理评价,1、病人肺部湿啰音消失，呼吸深度和节律趋于正常，血气指标恢复正常。 2、摄入足够的热量和各种营养素，营养状况得到改善。 3、皮肤无破溃，未发生压疮。 4、能避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力 衰竭得到及时发现和处理。 5病人的基本生活需要得到了满足。 6、病人睡眠质量得到改善。 7、病人及家属对其病情能充分了解，积极主动配合治疗。,谢谢护士长和教员们的指导！,