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1、宽QRS心动过速的鉴别诊断,杨 庆 四川大学华西医院心内科,什么是宽QRS？,正常心电图QRS宽度？ 宽QRS：QRS宽120ms,窄QRS 与 宽QRS,QRS为什么要变宽？,正常情况下，P波宽还是QRS宽？,QRS之所以宽的原因之一,是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极消失，QRS变宽,整体除极消失的状况,束支阻滞 真性阻滞 功能性阻滞 分支阻滞 真性阻滞 功能性阻滞,异位激动点 早搏 逸搏 起搏 室速 预激,QRS之所以宽的原因之二,整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽,传导速度变慢的状况,希浦束病变 药物作用 抗心律失常药 抗抑郁药物 中药 电解质等异常 高钾 酸中毒,正常情况下，
2、QRS之所以宽的原因之三,速度加快后心电图,宽QRS心电图表现分类,心动过速 心率快，全为宽QRS 心动过缓 心率慢，全为宽QRS 偶发的宽QRS 心率慢或快或正常，不全为宽QRS,宽QRS心动过速可能见于：,室性心动过速（80） 室上性心动过速伴以下状况 伴束支阻滞或差异性传导（15%） 伴旁道下传（1-5%） 伴药物或电解质作用 伴心室内传导减慢（外科手术后） 心室起搏,何谓室上速？ 何谓室速？,室上速： 希氏束及以上激动传导到心室引起的QRS频率超过100次/分 室速 希氏束以下的激动点产生冲动引起的QRS频率超过100次/分,宽QRS心动过速最常见的机制,特殊问题：,旁道下传的QRS波
3、形能否完全与室速鉴别？ 起搏的QRS波形能否完全与室速鉴别？,是否所有的宽QRS心动过速都需要鉴别诊断？,男，晕厥1次，住院期间突发心动过速，伴意识丧失。心电图如下：,此是室速还是室上速伴束支阻滞或差传，或是起搏？,不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？,鉴别宽QRS的坏处和好处,坏处 耽搁时间 浪费精力,好处 更正确的处理病人 病人的预后判断 预防治疗,男性，79岁，突发宽QRS心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别？,以下鉴别方法，只能选一种你选择哪一种？,病史 体检 特殊方法 心电图分析,选择何种鉴别方法与我们的水平有关,心电图分析水平高应首选心电图分析 心电图分析水平不高，可选择其它方法,第
4、一步：提高我们心电图鉴别能力,此心电图哪些参数可做为WQT中VT和SVT的鉴别点,心率？ 电轴？ 房波？ QRS宽度？ QRS波形？ QRS特殊指标？,心率是否对WQT的鉴别诊断有价值？,室速的频率？ 室上速的频率？ 频率对VT和SVT的鉴别基本没有价值,电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？,何谓电轴？ 正常电轴 SVT的电轴 正常下传 束支阻滞和分支阻滞 差异传导 VT的电轴,何谓电轴，正常电轴的方向？,左右心室除极时的总方向，一般与最大向量相一致 一般所谓电轴是指额面的心电最大向量 正常心电向量指向左下，为什么？,额面导联图,排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消,留下碗口后，心电向量会背离
5、碗口,问题一：心室的碗口在哪里？,问题二：心室的除极向量指向哪里？,SVT QRS电轴的指向,无束支阻滞及差传 伴右束支阻滞 伴左束支阻滞 伴左前分支阻滞 伴左后分支阻滞 伴差传,右束支传导阻滞:除极于室间隔左室右室,QRS终末部分延长,形态改变,右束支阻滞的电轴,在额面上，向量环大多指向左下,额面导联图,完全性右束支传导阻滞,左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失 ,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝,左束支阻滞的电轴,在额面上，向量环往往略偏上，但左偏一般不超过 -30。,额面导联图,完全性左束支传导阻滞,左前分支及左后分支阻滞,左前分支阻滞（LAFB）,电轴左偏-3
6、0 -90,以-45为较肯定,左前分支阻滞（LAFB）,左后分支阻滞（LPFB）,电轴右偏在+90+180,左后分支阻滞（LPFB）,室上速伴差异性传导的电轴,类似左束支 类似右束支 合并左前或左后分支 不类似如何束支或分支图形,SVT电轴只会出现在哪些区域？,由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴极度右偏。西北艰难之地，室速之地，死亡之地,WQT电轴极度右偏支持室速诊断！接近100,电轴无人区，是否为室速,是否为电轴极度右偏,房波对WQT鉴别诊断有无价值？,房波的形态 房波的频率 房波与QRS波的关系,SVT是什么？,SVT是希氏束以上心脏组织激动下传至心室的心动过速
7、房速 AVRT AVNRT 交界区心动过速 房颤 窦速 房扑,SVT应该有以下特点,房室结以上的SVT的房波（P）波与QRS绝对有关系 SVT的P波不大可能少于QRS波 房室结以上的SVT的房波基本不可能少于QRS波 仅极少数特殊的交界区心动过速可能出现 双径路时可能出现,VT是什么？,VT是希氏束以下心脏组织激动直接激动心室产生的心动过速 VT是否会产生与其相关的房波（P波） 一半情况下不会 少数情况会，且为11比例上传（30） 极少数情况会21以上比例向上逆传 逆传时若P波清晰可见，为逆行P波表现,可以推测,当WQT的P波与QRS波绝对没有关系时，此之谓房室分离，基本上是VT 房室分离时，
8、有时心室会被室上性冲动控制，此之谓心室夺获。若心室夺获与VT的QRS同时发生，则发生室性融合波 当WQT的P波明显少于QRS波时，极大可能是VT P波多于QRS波时，室上速可能性增大,当P波的数目小于QRS波的数目,当P波的数目小于QRS波的数目,VA分离之表现室性融合波，窦性夺获,VA分离之表现室性融合波，窦性夺获,实在找不到P波，怎么办？,可以通过ST-T判断,QRS的宽度：QRS时限对WQT鉴别诊断是否有价值,先回答几个问题,QRS宽度由什么决定？ SVT的QRS是否可以无限制的宽？ VT是否可以无限制的宽？,SVT的QRS是否可以无限制的宽？,SVT的QRS是否可以无限制的宽？,室速时
9、QRS波的宽度有限度吗？限度是多少？,QRS的宽度对WQT鉴别诊断是否有价值,69%的室速QRS时限大于140ms 极少的室上速QRS时限大于此值 左束支阻滞图形时QRS160ms，可基本确诊室速 右束支阻滞图形时QRS140ms，可基本确诊室速 但需注意： 药物和电解质会使QRS波形异化，用此方法必须先排除药物作用,QRS形态对WQT鉴别是否有价值？,QRS波整体形态 QRS波单个形态,V1-V6 QRS波整体形态向上，此为室速抑或室上速？,室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向上吗？,室上速伴左束支阻滞 室上速伴右束支阻滞 室上速伴左前或左后分支阻滞 室上速伴差异性传导 室上速伴预激
10、,WQT出现V1-V6整体向上预示室速，不完全排除室上速伴预激,V1-V6 QRS波整体形态向下，此为室速抑或室上速？,室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向下吗？,室上速伴左束支阻滞 室上速伴右束支阻滞 室上速伴左前或左后分支阻滞 室上速伴差异性传导 室上速伴预激,V1-V6 QRS整体向下，100%为室速,V1-V6 QRS从不出现RS/rs波此是室速还是室上速？,没有RS波，敏感性15，特异性接近100,、avF导联QRS整体向下，是室速还是室上速？,、avF导联QRS整体向上，是室速还是室上速？,QRS波整体形态对WQT的鉴别价值,V1-V6 QRS波整体形态向下，100室速 V
11、1-V6 QRS波整体形态向上，95室速，3-4%室上速伴预激，极少室上速伴差传 V1-V6 QRS从不出现RS/rs波接近100室速 、avF导联QRS整体向下，接近100室速 、avF导联QRS整体向上，无诊断价值,与整体除极相关的单个QRS波形态,aVR的QRS波形态： aVR的QRS波出现向上的大R波,注意aVR的形态,QRS波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题,如果一个WQT心电图V1象右束支阻滞，我们假设它就是室上速伴右束支阻滞，它在V6可能出现左束支阻滞图形吗？ 如果一个WQT心电图V1象左束支阻滞，我们假设它就是室上速伴左束支阻滞，它在V6可能出现右束支阻滞图形吗？,QRS
12、波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题,如果一个WQT心电图V1象右束支阻滞，我们假设它就是室上速伴右束支阻滞，它在V1或V6可能乱七八糟的图形吗？ 如果一个WQT心电图V1象左束支阻滞，我们假设它就是室上速伴左束支阻滞，它在V1或V6可能乱七八糟的图形吗？,如果V1和V6太违背束支阻滞图形规律，则不是室上速伴差传，那就是室速了,左、右束支阻滞在V1导联的标准形态,看v1 v6,再看v1 v6,欲通过此方法判断，先应假设束支阻滞存在,V1导联负向波为主，假设为左束支阻滞，或可被称作左束支阻滞图形 V1导联正向波为主，假设为右束支阻滞，或可被称为右束支阻滞图形,从V1和V6的表现能够判断是室速
13、还是室上速吗？,再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞,如果我们思维足够宽广，下列图形哪些预示为室速？,请根据胸前导联图形判断是否是室速,请根据胸前导联图形判断是否是室速,再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞,RS间期测量方法,RS间期大于100ms，敏感性37，特异性100,请根据胸前导联图形判断是否是室速,请根据胸前导联图形判断是否是室速,束支阻滞和电轴联合判断WQT,LBBB图形合并电轴右偏可基本诊断室速 原因：LBBB时极少单独累及左后分支 RBBB图形电轴不偏，室速可能性极低（3%),有此组合，倾向于室上速,此是室上速还是室速？,QRS特殊指标,Vi Vt,Vi/Vt的理论基础,由
14、室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。 由室速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希浦系统后，剩余心肌的传导速率才加快。,40ms 的Vi/Vt,心电图的其他鉴别方法,未发作时心电图 发作与未发作时束支阻滞方式对比 未发作时室性早搏是否与发作图形一致 发作时心电图电轴是否较未发作时变化极大 发作时心电图的电交替现象,窦律时心电图心动过速时心电图,未发作时室性早搏与发作图形一致，几乎100诊断室速,特殊心电图对WQT的鉴别,食道电极心电图（略） 心内电图（略）,第二步：总结制定,简单而实用的心电图
15、鉴别流程,可以确诊或基本确诊室速的心电图表现,V1到V6导联QRS波整体向下100 RS间期大于100ms 100 未发作时室性早搏与发作图形一致 100 LBBB图形合并电轴右偏 100 确切的房室分离现象100 aVR的QRS波出现向上的大R波100,可以确诊或基本确诊室速的心电图表现,电轴极度右偏，接近100 V1到V6导联没有RS波，接近100 、avF导联QRS整体向下接近100 V1到V6导联QRS波整体向上接近100 Vi/Vt1接近100 QRS在LBBB图形时大于160ms，RBBB图形时大于140ms,可以确诊或基本确诊室速的心电图表现,未发作时室性早搏与发作图形一致 V1
16、到V6导联没有RS波 V1到V6导联QRS波整体向下 V1到V6导联QRS波整体向上 RS间期大于100ms 电轴变化 电轴极度右偏 、avF导联QRS整体向下 LBBB图形合并电轴右偏 确切的房室分离现象 QRS在LBBB图形时大于160ms，RBBB图形时大于140ms,确诊或基本确诊室上速的心电图表现,未发作时下传的QRS波与WQT图形一致 房波频率大于QRS波且有关系,直接分析发作时心电图,胸前导联是否有RS波,RS间期是否大于100ms,是否有确切的房室分离,是否有电轴的极度右偏或aVR向上R波,Vi/Vt是否1,QRS宽度是否大于160ms 或RBBB时140ms,室速,室速,室速
17、,室速,室速,室速,是否有LBBB而合并电轴右偏,室速,下面怎么办？,V1和V6的表现,更简化的流程Brugada等早就作出来了,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,请根据刚才的知识判断是VT or SVT,室速会诊断了，以下两个室速怎么鉴别出来？,室上速伴预激 室上速伴起搏,此是什么？,此是什么？,非心电图判断方法,病史能否判断 查体能否判断 特殊方法能否判断,病史能否判断,病人反复发作心动过速20年，此次发作性质特点和以前一样 病人既往无心动过速史，一周前突发
18、心肌梗死，1小时前突发心动过速 病人有器质性心脏病史 病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定状况 病人心动过速呈突发突止 药物使用史（类抗心律失常药物）,查体能否判断,颈静脉可见炮波 听诊S1强弱变化 收缩压逐次变化，与呼吸有关 增加迷走神经张力，心动过速终止 增加迷走神经张力，心动过速减慢,能否使用以下特殊方法判断,静脉推注腺苷 静脉推注-阻滞剂 静脉推注维拉帕米,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 根据血流动力学情况做出臆测诊断,第三步：与临床紧密结合鉴别诊断WQT，毫无障碍,84岁女性，反复心前区痛3年，1年前冠造正常，院外彩超示主动脉瓣重度狭窄，入院治疗后一般情况稳定，半小时前突发胸痛，伴心率突然增快，无心衰表现,病人发作时心电图请鉴别,病人平时心电图：完右+一度AVB,病人男，25岁，既往曾诊断为先心病，具体不祥。10年前行外科手术后，一般情况科，偶发作心动过速。1小时前复发。,如何诊断？,病人男，45岁，既往曾诊断为肾炎，具体不祥。偶发心动过速1小时前复发。,如何诊断？,谢 谢 ！,