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1、血培养的最佳实践,2013/4,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验.,血培养检测的意义,根据培养结果： 选择正确的抗感染治疗方案 或调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型 评价疗效及预后 正确采取感染控制措施 是否隔离 减少院内感染 监测敏感事件 （如：生物恐怖）,血液及无菌体液是最有意义的病原学检测标本。,完整的血培养过程,医师开出医嘱,三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,护理人员收集送检样本,实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物,败
2、血症：全球和美国,全球：1800万病例1 美国：确诊病例130万 欧洲和日本：确诊病例190万 每年治疗费用： 167亿美金美国2 67亿美金欧洲3 美国 导致死亡病种排名第十位 每年导致大约40万人死亡 败血症在10年间增加了139 非心内ICU病区最常见的死亡病因4 在130万病例中，有78万例发生在ICU病区,1. D March 2003 report 3. Medtap International 2. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),
3、败血症 ：医学综合症,定义:对于感染的系统性炎症反应 可导致 发热/体温过低 心率加快 呼吸加快 白细胞增多/降低 是连续性病程的一个阶段,Infection 感染,Sepsis 败血症,全身炎症反应综合症,重症败血症,SIRS,Severe sepsis,Hours to Days,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23,% Mortality,败血症各阶段的血培养阳性率,阳性血培养能改善治疗而降低 死亡率吗？,不同治疗的结局,A = Appropriate Therapy （正确治疗） I = Inappropriate Therapy（不正确治疗）,C
4、lin Infec Dis 24:584-602, 1997,国内血培养现状阳性检出率低10%（国外约为15-20）,血流中含菌量低 血液中抗菌物质 抗生素的应用 培养条件限制,血培养的临床实践欠规范！,原因何在？,台湾长庚儿童医院10台,台湾长庚儿童医院 血培养8000瓶/月,国内三甲医院平均 血培养500-1000瓶/月,目前血培养的问题：,送检率低 采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗 贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签,正 确 错 误,某医院微生物实验室在2010的12月份收到的BD BACTEC瓶,血流感染与血培养
5、的规范实践,血培养临床实践指南,CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006),采血指征 采血时间 采血次数 接种血量 消毒灭菌 CRBSI,关键要点：,问题： 血培养的指征是什么?,怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,怀疑血流感染时应常规行血培养,
6、问题： 怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,采集血培养样本的最佳时间？答 案：,尽可能在寒战或开始发热时采血 在接受抗生素治疗前采血 如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,问题： 应该采几套血液标本?,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得 儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,Cockerill, CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,凝固酶阴性葡萄球菌CNS,医源性感染最常见病原菌； 表皮葡萄
7、球菌感染最常见。 人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）； 属于条件致病菌； 引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,应该采几份血液标本?答 案:,每位患者每次采血最少2套，3套更好 儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养 初发患者，绝不能只采1套标本,问题： 标本须间隔多久采集?,标本须间隔多久采集?答 案：,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后
8、立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,问题： 厌氧培养的必要性?,厌氧血培养的意义,提高厌氧菌感染患者的诊断率 提高临床常见兼性厌氧菌的检出率 早期报告时间 保证了足够的采血量,资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1,根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势,1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routi
9、ne anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506. 2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219.,Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培 养结果分析显示: 640份血培养阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19%,比较儿科病人分离菌株在需
10、氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,35,需氧瓶 厌氧瓶 金葡 5 5 链球菌 5 3 肠球菌 3 1 克雷 5 5 大肠 2 5 绿脓 18 1 真菌 17 0 厌氧 0 3,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,36,需氧瓶 厌氧瓶 金葡 21 19 链球菌 11 15 肠球菌 13 15 克雷 17 20 大肠 30 40 绿脓 49 3 真菌 19 1 厌氧 0 16,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情
11、形,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。 若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率 对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。,对于儿童厌氧血培养：,问题： 应该采集多少血液?,采血量与检出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症 阳性检出率增加3,要采集多少血液?答 案：,采血量是影响灵敏度最关键
12、因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最佳采血量,利用瓶身刻度准确采血,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量, 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml,阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648),Behrman:Nelson textbook of
13、Pediatrics,17th ed.,2004,关于儿童血培养采血量：,对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的 血量是推荐的,Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30. CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278,关于儿童血培养采血量：,问题：血培养瓶应孵育多
14、长时间？,血培养瓶应孵育多长时间？答 案：,CLSI推荐全自动系统只需孵育5天 90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。 与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。,Huang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998,(Cockerill, et al. CID 2004),问题： 如何进行消毒与标本采集？,血培养的采集：无菌操作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培
15、养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒,1-2% 碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.,用75%乙醇消毒 60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.,注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序（三步法）：,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 自然待干。 将标本注入培养瓶内。 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。 （儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）,细菌是干
16、死的，不是淹死的,使用蝶翼针采血,采血录像,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大 2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI 3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌 4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,我院常用血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。 采集标本后：尽快送微生物
17、室，如无法及时送检，应置于室温， 不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。,结论：,检测菌血症对临床十分重要 血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗 正确的抗感染治疗会降低死亡率,结论：,怀疑血流感染，应做血培养 至少应采集2套血培养,每套包括需氧及厌氧培养 每次应抽取足量的血液 绝大多数的细菌在5天内可被检出 遵循CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”,Q&A,提问与回答,培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？,答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35的温箱 ？,答案：
18、保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱 。 过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,提问与回答,两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？,答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断污染。,患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血 ？,答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,提问与回答,标签是否可用随意张贴于培养瓶上？,如用注射器采血后，是否需要更换针头再向培养瓶内注
19、入标本？,答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集第二套血培养需更换针头进行穿刺。,提问与回答,何时采集血培养标本最佳？,答案：寒战后或发热初期时，采用抗生素治疗前或下一次用药前。,怀疑血流感染，一般应采集几套血培养？,答案：成人应一次采集23套血培养。儿童只需采集需氧培养，24小时内采集23次。,提问与回答：,采集血培养的间隔时间是多少？,答案：同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。,每套血培养的采血量为多少？,答案：成人一份标本使用2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml。,提问与回答：,如怀疑导管相关性血流感染，该如何采集血培养？,答案：根据导管是否需要保留采取不同的采集方法。 无需保留的：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状 态下取出导管，并剪下5cm导管尖端或近心端于无菌试管内 送实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养。 需要保留的：采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静 脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采 获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。,谢 谢！,