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1、基本资料统计姓名性别年龄住院号文化程度其他系统疾病麻醉时间手术时间术中输血/失血量输液量术前/术后Hb手术名称术后至出院天数联系方式（手机）胆碱酯酶睡眠状况自评表（SRSS）注：下面10个问题是了解您睡眠情况的，请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案M,时间限定在近一个月内。题号问题123451您觉得平时睡眠睡眠过多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不够睡眠时间远足够吗？远不够2您在睡眠后是否 巳觉得充分休息觉得充分休觉得休息过觉得休息了不觉得休息觉得一点儿过了 ？息过了T一点过了也没休息3您晚上巳睡过觉，05天很少有时经常总是白天是否打睡(612(13-18(19-24(25-31睡？天）天）天）天）
2、4您平均每个晚上 大约能睡几小 时？9小时7-8小时56小时34小时12小时5您是否有入睡困难？05天很少（612天）有时（13-18天）经常（19-24天）总是（25-31天）6您入睡后中间是 否易醒？05天很少（612天）有时（13-18天）经常（19-24天）总是（25-31天）7您在醒后是否难于再入睡？。5天很少（6-12天）有时（13-18天）经常（19-24天）总是（25-31天）8您是否多梦或常 被恶梦惊醒？。5天很少（612天）有时（13-18天）经常（19-24天）总是（25-31天）9为了睡眠，您是否吃安眠药？05天很少（6-12天）有时（13-18天）经常（19-24天）
3、总是（25-31天）10您失眠后心情（心境）如何？无不适无所谓有时心烦、急躁心慌、气短乏力、没精神、做事效率低14 / 13简易精神状态检查量表（MMSE）姓名： 性别： 年龄：文化程度：得分:1、今年是哪一年？102、现在是什么季节？103、现在是几月份？104、今天是几号？105、今天是星期几？106、你现在在哪个省（市。？107、你现在在哪个县（区）？108、你现在在哪个乡（镇、街道）？109、你现在在第几层楼？1010、这里是什么地方？1011、复述：皮球1012、复述：国旗1013、复述：树木1014、计算 100-7 = ?1015、-7 = ?1016、-7 = ?1017、-7
4、 = ?1018、-7 = ?1019、回忆：皮球1020、回忆：国旗1021、回忆：树木1022、辨认：手表1023、辨认：铅笔1024、复述：四十四只石狮子1025、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”1026、用右手拿这张纸1027、再用双手把纸对折1028、将纸放在大腿上1029、请说一句完整的句子1030、请您按样子画图10连线测试练习题A(TMT-A)2画钟测试请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。连线测试(TMT-A)2010范围流畅性测试(AFT)计分请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。前 15s后 45s数字广度计分顺背数目 倒背数目TMT计分TMT-A练习TMT-B练习T
5、MT-A测试TMT-B测试耗时连接错误次数提示次数MMSE得分西钟测试得分日期夜间睡眠夜间觉醒第二天白夜间是否夜间是否睡眠质量时间次数天睡眠时有不自主做梦是否满意间肢体活动(010)术后第一点天一点术后第二一点天一点术后第七天一点一点日期用药前血压用药前心率用药前血氧用药后血压用药后心率用药后血氧术后第一天术后第二天术后第七天不良事件记录与处理低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干处理术后测试简易精神状态检查量表（MMSE）姓名：性别：年龄：文化程度：得分：1、今年是哪一年？102、现在是什么季节？103、现在是几月份？104、今天是几号？105、今天是星期几
6、？106、你现在在哪个省（市）？107、你现在在哪个县（区）？108、你现在在哪个乡（镇、街道）？109、你现在在第几层楼？1010、这里是什么地方？1011、复述：皮球1012、复述：国旗1013、复述：树木1014、计算 100-7 = ?1015、-7 = ?1016、 7 = ?1017、 7 = ?1018、-7 = ?1019、回忆：皮球1020、回忆：国旗1021、回忆：树木1022、辨认：手表1023、辨认：铅笔1024、复述：四十四只石狮子1025、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”1026、用右手拿这张纸1027、再用双手把纸对折1028、将纸放在大腿上1029、请说一句完整的句子1030、请您按样子画图10连线测试练习题A(TMT-A)画钟测试请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。连线测试(TMT-A)2010术后范围流畅性测试（AFT）计分请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。前 15s后 45s术后数字广度计分顺背数目 倒背数目术后TMT计分TMT-A练习TMT-B练习TMT-A测试TMT-B测试耗时连接错误次数提示次数MMSE得分西钟测试得分皮质尊收集登记早晨8点下午4点术前术后第二天术后第七天