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新型冠状病毒感染初筛问卷第一部分：初步调查信息1. 姓名： ；（若为儿童，则监护人姓名）2. 性别：男 女 （是否孕妇：是 否）3. 民族： 4. 出生日期： （如出生日期不详，则实足年龄： 岁）5. 现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 号6. 联系电话： ，一级亲属联系电话： 7. 是否为医疗机构工作人员：是 否8. 最近半个月是否接触过野生动物：是 否9. 最近半个月内是否有重点疫区居住史：是 否；是否有重点疫区旅行史：是 否10. 最近半个月内，是否有重点疫区人接触史：是 否；最近半个月内，是否有亲友及周围人员发热，或因肺炎而隔离治疗：是 否最近半个月内，是否有新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史：是 否11. 既往病史（可多选）：无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等） 慢性肾病 慢性肝病 免疫缺陷类疾病 其他 第二部分：相关症状初筛1. 最近半个月是否出现发热：否 是（发生时间： 持续时间 天；最高温度 ）2. 最近半个月是否出现以下症状：否（1） 呼吸系统症状：干咳 咳嗽 鼻塞 流涕 气促 呼吸困难 咽痛（2） 消化系统症状：纳差 恶心呕吐 腹泻（3） 神经系统症状：头痛（4） 心血管系统症状：心慌 胸闷 胸痛（5） 眼科症状：结膜炎（6） 全身症状：精神差 乏力 寒战 肌肉酸痛 关节酸痛（7） 其他症状： 本人签字： 日期：