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1、医务人员职业暴露后个人登记表一、根本情况姓名性年龄别职业科室发生时 间发生地占暴露时从事何种防治活 动一、暴露方式(一)接触暴露1、皮肤无破损 有破损2、黏膜3、接触部位4、接触面积Crm5、污染物来 源(1)血液(2)何种体液(3)其他：(二)针刺或锐器割伤1、何种器械(1 )空心针(2)实心针(3)其他器械：2、损伤程度、危险 度表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液 高危3、污染物来源(1)血液(2)含血体液：(3)其他：(三)其他方式致伤方式抓伤 咬伤 其破损、出血有口 无口 他三、暴露源严重程度(一) 实验室标本1、血液2、何种体液：3、其他：r 4、病毒含量；滴度低滴度高:5、
2、其他情况(二) 来源于患者患者ID性 别年龄确诊时间患者病 情无病症HIV感染者有病症，但不同 于艾滋病艾滋病期病毒载 量CP细胞计 数备注：四、暴露后紧急处理一皮肤1、清水冲洗口2、是否用肥皂是口否口3、是否挤出损伤处血液：是否4、消毒药物5、冲洗时间：分钟二黏膜1、生理盐水2、清水3、其他液体：4、冲洗时间：分钟备注：五、评估一暴露级别1级暴露2 2级暴露3 3级暴露二暴露源头严重程 度(1)轻度(2)重度(3)不明评估人：六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药是口否口2、用何种药物及用量(1)(2)(3)3、开始用药时间4、停止用药时 间5、因毒副作用、修改治疗 万案6副作用肝功
3、能检查 肾功能检查七、病症暴露后4周内是否出现急性感染病症是口否口何种病症持续时间备注：八、血清学检杳含 HIV、HBV与 HCV工程日期结果工程日期结果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染HIV2、暴露后感染HIV备注：HBV与HCV感染情况填表人 联系 审核时间填表时间审核人1监测HIV职业暴露者：由本省联系 HIV监测或确认中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体包括做快速试验，该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，贝U应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。2 使用预防性用药，应监测药物的不良反响，包括使用预防性治疗时和服药两周后的 全血检测、肾功能和肝功能检测。3小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家， 以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期 检测HIV抗体，检测时间同前。